[导读] 淋巴瘤分类繁杂、组织形态多样，发生于胃肠道的淋巴瘤由于缺乏淋巴结的典型结构进行对比，因此诊断中可能会有一定难度。加拿大皇家医学院（FRCPC）院士Skinnider博士曾就胃肠道淋巴瘤问题专门撰写了相关文章并发表于《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》，我们选择其中重点内容为大家编译介绍如下。
整理作者：强子
胃肠道淋巴瘤主要类型概览（下）
淋巴瘤分类繁杂、组织形态多样，发生于胃肠道的淋巴瘤由于缺乏淋巴结的典型结构进行对比，因此诊断中可能会有一定难度。加拿大皇家医学院（FRCPC）院士Skinnider博士曾就胃肠道淋巴瘤问题专门撰写了相关文章并发表于《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》，我们选择其中重点内容为大家编译介绍如下。
胃肠道可以直接与外源性抗原接触，生理状态下即存在大量淋巴组织，如上消化道的Waldeyer环以及小肠及大肠中的淋巴小结等。由于胃肠道含有大量淋巴组织，淋巴细胞类型繁杂，包括了B细胞、浆细胞及多种T细胞，因此有可能发生多种淋巴组织增生性病变。胃肠道标本中最常见为较小的活检标本，此时因为组织数量有限，加之这类标本中淋巴细胞容易出现挤压假象，因此诊断中难度较大。累及胃肠道的淋巴瘤主要类型简述如下。
（一）黏膜相关淋巴组织淋巴瘤
累及胃肠道的小B细胞淋巴瘤中最常见为结外边缘带黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤；该淋巴瘤可以累及整个胃肠道，但胃是最常受累的部位。
MALT淋巴瘤形态学与其他累及胃肠道的淋巴瘤类似，表现为黏膜固有层的弥漫浸润。肿瘤细胞自次级淋巴滤泡的边缘带开始扩展，一般扩展至滤泡间区并取代正常腺体组织。反应性次级滤泡一般仍有残存，周围为淋巴瘤细胞的浸润。次级滤泡可不完整，并有淋巴瘤细胞的侵入，称之为滤泡植入。残存生发中心由于有易染小体巨噬细胞（tingible body macrophages）及中心母细胞，因此形态学即清晰可辨，必要时可借助免疫组化识别。CD21染色可显示树突细胞网状结构，BCL6或CD10可显示生发中心的B细胞。MALT淋巴瘤细胞可浸润腺体，形成淋巴上皮样病变，即3个及以上的小淋巴细胞侵犯并破坏腺体。不过这一现象并非完全特异，也可见于其他类型淋巴瘤及反应性病变。
图1. MALT淋巴瘤，瘤细胞在黏膜层及黏膜下层浸润性生长，可见残留不完整的滤泡（箭头所示）。
图2. MALT淋巴瘤中的淋巴上皮样病变（箭头所示）。
细胞学上MALT淋巴瘤的细胞形态多样，以小细胞为主，细胞核多不规则，类似生发中心的小淋巴细胞。细胞质丰富、淡染，因此形似单核细胞样。常见浆细胞分化，瘤细胞可表现为浆样小淋巴细胞、以及成熟浆细胞。浆样细胞可以有Dutcher小体。还可散在类似中心母细胞样大细胞。
图3. MALT淋巴瘤细胞学形态表现多样，图示小淋巴细胞形态（左）及单核细胞样形态（右）。
仅从形态学观察，Wotherspoon将胃淋巴组织增生性病变分为5级，依次为慢性活动性胃炎、慢性活动性胃炎伴旺炽性淋巴滤泡形成、可疑淋巴细胞浸润（可能为反应性）、可疑淋巴细胞浸润（可能为淋巴瘤）、MALT淋巴瘤。仅从形态学而言，考虑的程度取决于黏膜固有层受累的程度、有无淋巴上皮样病变。
免疫组化有助于MALT淋巴瘤与良性反应性病变及其他小B细胞淋巴瘤的鉴别。CD20可显示出B细胞的弥漫浸润，而反应性病变中B细胞一般主要位于滤泡内。伴浆细胞分化的病例中，κ及λ染色呈轻链限制性可有力的支持淋巴瘤的诊断。但解读时需注意，表浅黏膜内还会有多克隆浆细胞，此处的免疫组化染色无轻链限制性，不能排除黏膜深部淋巴瘤的诊断。细胞角蛋白染色可以显示淋巴上皮样病变。CD21、BCL6、CD10则显示滤泡植入。需要指出的是，CD20及轻链限制性可以证实B细胞淋巴瘤的诊断，但却并非MALT淋巴瘤特有的免疫表型，因此还需根据CD10、BCL6、CD5、cyclin D1及SOX11等的免疫组化结果与其他小B细胞淋巴瘤鉴别。
大部分胃部MALT淋巴瘤均与幽门螺旋杆菌相关，且根治性清除该病菌时很多病例可缓解。分子遗传学如存在t(11;18)则强烈提示根治性清除幽门螺旋杆菌后不会缓解。
（二）其他小B细胞淋巴瘤
套细胞淋巴瘤常累及胃肠道，其典型表现为多发性淋巴瘤性息肉病，即淋巴瘤在整个胃肠道形成多个息肉，内镜下可类似家族性腺瘤性息肉病。其镜下特点为细胞核不规则、形态单一的小至中等淋巴细胞。与MALT淋巴瘤相比，一般无大核裂细胞、浆样分化、淋巴上皮样病变。免疫组化辅助明确诊断，一般为CD20、CD5、cyclin D1阳性B细胞弥漫性浸润。部分病例不表达cyclin D1，但SOX11阳性。
2008年世界卫生组织淋巴瘤分类将肠道原发滤泡性淋巴瘤归为滤泡性淋巴瘤的亚型，2016年分类中进一步区分出了十二指肠型滤泡性淋巴瘤。与淋巴瘤的滤泡性淋巴瘤相比，十二指肠原发的滤泡性淋巴瘤一般表现在小肠；患者一般表现为与淋巴瘤无关的上消化道症状，如胃炎、反流性病变、胆囊炎。上消化道内镜时偶见，表现为小的多发性息肉状病变。组织学上表现为细胞学特征1-2级的滤泡性淋巴瘤。增生的细胞形态单一，主要为小的中心性细胞，无易染体巨噬细胞，无次级生发中心的正常极性，借此可与反应性次级淋巴滤泡鉴别。免疫组化生发中心的细胞表达BCL2，可证实诊断。免疫组化表达CD10、BCL6，不表达cyclin D1、SOX11，可与其他小B细胞淋巴瘤如MALT淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等鉴别。这类肿瘤临床表现惰性，可能无需治疗。十二指肠偶发的滤泡性淋巴瘤在临床及表型上似与胃肠道其他部位滤泡性淋巴瘤不同，累及小肠远端者更容易表现为肠梗阻。
图4. 十二指肠滤泡性淋巴瘤，图示多结节性淋巴细胞聚集。
图5. 十二指肠滤泡性淋巴瘤的细胞学形态符合1-2级滤泡性淋巴瘤。
图6. 十二指肠滤泡性淋巴瘤免疫组化示CD20（左）、CD10（中）、BCL2（右）均为阳性。
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参考文献
Lymphoproliferative Disorders of the Gastrointestinal Tract[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2018,142(1):44-52.
DOI:10.5858/arpa.2016-0610-RA
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