整理作者：强子

宫颈腺癌约占原发宫颈癌的25%，其中大部分为普通型宫颈腺癌，高危型人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染在其发病中发挥了重要作用。约5-10%的宫颈腺癌与HPV无关，具体如胃型、透明细胞型、中肾管型、子宫内膜样等。与HPV无关的宫颈腺癌中最常见为宫颈胃型腺癌（Gastric-type cervical adenocarcinoma，GCA），其特点为伴胃型分化的黏液腺癌。肿瘤细胞具有丰富的透明、淡染或嗜酸性胞质，细胞边界清楚，免疫组化有胃型分化证据（表达HIK1083）。这类肿瘤包括一系列形态学谱系，高分化型即微偏腺癌（minimal-deviation adenocarcinoma）。

相比HPV相关的宫颈腺癌来说，GCA更具侵袭性，且化疗不敏感、更容易出现腹膜和腹腔播散。大部分患者发现时即为进展期，据报道5年生存率为30-42%（普通型宫颈腺癌5年生存率77-91%）。不过，临床病理诊断中对这一类型肿瘤的识别有一定难度：虽然临床可出现阴道流血、大量黏液等，但部分患者可无症状，甚至细胞学检查结果正常。其中的高分化类型即前述微偏腺癌，形态学表现更是极为温和。

综合上述情况，GCA的诊断极易出现漏诊或误诊，尤其送检材料有限的小活检或细胞学标本中更是如此。近日，纪念斯隆凯特琳癌症中心Turashvili等人就该单位2004-2017年间诊断为GCA病例的细胞学及小标本（活检及刮取标本）进行了总结，并撰写文章发表于国际妇科病理学会（International Society of Gynecological Pathologists）官方期刊《International journal of gynecological pathology》。我们将该研究的主要内容编译介绍如下。

总计23例患者、59份标本，其中6人仅有组织学标本，4人仅有细胞学标本。患者年龄中位数52岁（29-83岁）。37例组织学标本中，颈管刮除10例，宫颈活检9例，子宫内膜活检6例，子宫内膜刮除6例，阴道活检3例，盆腔活检、膀胱活检及脐部活检各1例。22例细胞学标本中，宫颈标本12例，盆腔积液5例，阴道标本2例，盆腔淋巴结穿刺活检印片1例，盆腔肿物细针穿刺1例。

组织学所见

镜下为高分化或中分化腺癌，表现为明显腺样结构，腺体复杂程度不一。中等至较大多形性或柱状细胞形成肿瘤性腺体，胞质中等量或较多，淡染或泡沫样。大部分区域瘤细胞边界清晰。细胞核轻至中度多形性，大部分肿瘤细胞可见核仁。转移性GCA组织学与原发者类似。

鉴别诊断一般并不困难，但少数肿瘤性腺上皮较少、碎片状和/或高分化的病例（3/37，8%）鉴别有一定难度，需结合GCA病史和/或寻找更多典型特征。19例具有组织学标本的患者有14例（74%）进行了免疫组化p16检测及高危型HPV原位杂交，p16均为阴性或斑片状表达，而高危型HPV原位杂交均为阴性；这部分患者有3例此前已确诊为GCA。

图1. 原发GCA组织学所见。肿瘤性腺体单一或成角（A），或呈复杂结构（B、C）。图D中非典型腺体与正常颈管内膜腺体混杂在一起，首诊报告为“非典型幽门腺化生，高度可疑腺癌”。图A、B为颈管刮除标本，图C、D为子宫内膜活检标本。

图2. 原发GCA组织学所见。立方状细胞构成肿瘤性腺体，细胞境界清楚，胞质泡沫状和/或空泡状。细胞核中等程度多形性，染色质空泡状，可见一个或多个核仁。图A、B为阴道组织活检，图C、D为宫颈活检；其中A、C为同一例患者。

图3. 转移性GCA组织学所见，形态学与原发者近似。图A为高分化，盆腔侧壁活检标本；图B为中分化，脐带活检标本；图C为中分化，图D为低分化，来自同一例患者的膀胱活检标本。

送至作者所在单位会诊的20例组织学标本中，外单位仅有5例（25%）考虑为胃型腺癌；其余15例诊断分别为“可疑腺癌”（n=3，20%）、“腺癌”（n=12，80%），包括描述其黏液分化（n=6）及胞质淡染（n=3）。

细胞学所见

17例患者、22份细胞学标本中，相应诊断分别为“非特殊类型非典型腺上皮”（n=4）、“非典型腺上皮、倾向于腺癌”（n=2）、“可疑腺癌”（n=1）、“腺癌”（n=15）。几乎所有病例中均可见相互黏附、拥挤、三维立体状细胞簇，排列呈杂乱无章的单层细胞片；部分病例（11/17,65%）可见单细胞。细胞形态立方状或多形性，胞质淡染、泡沫状或空泡状，量中等至大量；细胞间界限清晰。细胞核均为圆形至卵圆形、中等程度多形性。染色质开放、颗粒状或空泡状（13/17,77%），或程度不等的粗糙、深染（4/17,24%）。核膜光滑（7/17,41%）或不规则（10/17,59%）。可见1个（5/17,29%）或多个（12/17,71%）明显核仁。4例（24%）可见炎性背景，8例（47%）可见中性粒细胞与瘤细胞簇混杂在一起。

图4. GCA细胞学表现。肿瘤细胞相互黏附，呈拥挤、三维簇状，也可见单个散在细胞（A、B）；部分区域可见杂乱无章的单层细胞片（C）及细胞簇（D）。背景中可见黏液（B）。图A为颈部淋巴结细针穿刺标本，图B为盆腔淋巴结活检印片，均为Diff-Quick染色；图C为阴道细胞学标本，图D为盆腔积液标本，均为巴氏染色。

图5. GCA细胞学表现。肿瘤细胞立方状或多边形瘤细胞，胞质中等至大量，淡染、泡沫状和/或空泡状；细胞界限清晰。细胞核圆形至卵圆形，多形性中等，染色质细腻颗粒状或空泡状，可见一至多个显著核仁。图A为盆腔淋巴结活检标本印片；图B、C为阴道细胞学标本；图D为宫颈细胞学标本。

图6. GCA细胞学表现。A、B为同一例患者颈部淋巴结细针穿刺标本中的细胞簇，可见非典型细胞核，肿瘤细胞簇及背景中可见中性粒细胞混杂；巴氏染色。

送至作者单位会诊的5例细胞学标本中，外院均未考虑宫颈胃型腺癌；其初诊意见分别为“盆腔积液未见恶性细胞”（n=1,20%），“非典型腺上皮，倾向于肿瘤”（宫颈细胞学标本，n=1,20%），“可疑腺癌”（盆腔积液及阴道标本各1例），“腺癌，倾向于子宫内膜来源”（宫颈标本，n=1,20%）。

小结

细胞学或小标本中诊断GCA，首先需熟知其相关特征，本文即对这一问题进行了全面描述。除本文所述组织学特征外，胃型分化的特征为存在中性黏液、而不是酸性黏液。阿辛兰/PSA联合染色时，中性黏液为红色/洋红色，正常宫颈腺体中的酸性黏液则为深蓝色-紫色。免疫组化HIK1083也可检测中性黏液，不过并非所有GCA均为阳性，尤其低分化GCA时。其他免疫组化结果一般p16不表达或斑片状表达，不表达ER及PR，高达50%的病例异常表达p53。CK7、CEA，CK20可局灶阳性。

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参考文献

Turashvili G,Morency EG,Kracun M,et al.Morphologic Features of Gastric-type Cervical Adenocarcinoma in Small Surgical and Cytology Specimens[J].International journal of gynecological pathology,2018.

DOI:10.1097/PGP.0000000000000519