鼻咽癌活检标本的诊断问题（一）——连载

鼻咽癌活检标本的诊断问题（三）——连载

1.挤压

活检标本常见挤压，此时很难确定相关细胞是癌细胞、还是挤压的反应性淋巴细胞（图10）。活检诊断鼻咽癌必须在保存完好的区域中才可以。如实在无保存完好的区域，且又可疑鼻咽癌，可免疫组化检测细胞角蛋白：鼻咽部非肿瘤性黏膜中细胞角蛋白染色阳性细胞仅位于表面和囊性区的表面上皮，间质中无阳性细胞；而鼻咽癌时间质内则会出现角蛋白阳性的浸润性细胞簇（图10）。

图10.组织挤压严重，无法明确诊断；这种情况在小活检标本中并不罕见。免疫组化广谱细胞角蛋白染色可显示黏膜下间质内有不规则上皮岛，支持鼻咽癌的诊断。

2.淋巴细胞或肉芽肿掩盖了鼻咽癌

部分鼻咽癌病例、尤其是淋巴上皮样亚型中，肿瘤内有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，此时单个癌细胞容易误判为淋巴细胞（图11）。形态学上癌细胞一般边界欠清，如细胞间或细胞内见淀粉样小体则强烈提示鼻咽癌。应注意在中倍镜下观察：中倍镜下更容易观察肿瘤细胞的片状生长（图11）。也可通过免疫组化检测细胞角蛋白而明确诊断。罕见情况下，鼻咽癌伴有上皮样肉芽肿时可影响对肿瘤细胞岛的观察，但鼻咽部并非上皮样肉芽肿的好发部位，且该处的肉芽肿可能是机体对肿瘤（或同时伴有的其他感染）的免疫应答，因此活检标本中查见肉芽肿时不要轻易排除鼻咽癌的诊断。

图11.较大的肿瘤细胞间混杂大量淋巴细胞、浆细胞，类似霍奇金淋巴瘤（左）；但其他区域可见瘤细胞具有黏附性，呈巢片状生长，更支持癌的诊断（右）。

3.类似非角化型癌的良性细胞成分

生发中心内由于有核空泡状、核仁显著的大细胞（图12），因此可能误判为癌；诊断要点在于识别出混杂的中心细胞（细胞核形状不规则或成角的较小、“非典型”细胞）及具有着色小体的巨噬细胞，这表明这些细胞应该是生发中心的淋巴细胞。当然免疫组化细胞角蛋白阴性、B细胞标记（如CD20）阳性可明确诊断。

图12.无恶性病变的鼻咽黏膜。由于生发中心内有“非典型”的细胞核，所以可能会误判为鼻咽癌（左）。低倍镜下很容易明确这些细胞是淋巴滤泡（右）。

小的囊性病变斜切时由于其位置较深、细胞核增大且空泡状、伴上皮内淋巴细胞浸润，也容易误诊为癌（图13）。不过这时并无明确的浸润性生长，且细胞核并不拥挤、核仁不显著；免疫组化检测细胞角蛋白可清晰显示其轮廓，有时还可见与表面的延续。

图13.鼻咽黏膜囊性区斜切。核轻度增大、可见核仁的实性上皮岛可类似鼻咽癌（左）。细胞岛轮廓光滑、与囊性区有延续、无浸润性生长，这些特征有助于正确解读（右）。

4.类似鼻咽癌的反应性淋巴细胞增生

鼻咽部黏膜反应性淋巴细胞增生（如感染性单核细胞增多症）时，大淋巴细胞（免疫母细胞）数量可显著增多而容易误判为癌（图14）。不过，这些细胞一般无黏附性，胞质嗜双色或浆细胞样，且有向浆母细胞及浆细胞成熟的迹象；免疫组化可以明确诊断。

图14.反应性淋巴组织增生，可类似鼻咽癌。不过相比癌细胞而言，反应性免疫母细胞的界限清楚、胞质嗜双色性，且细胞核并不拥挤。

5.类似非角化型癌的大细胞淋巴瘤

鼻咽癌中混有大量淋巴细胞及浆细胞从而导致细胞呈现出类似失黏附改变时，或者大细胞淋巴瘤与残余淋巴组织之间分界清晰时，鉴别非角化型癌和大细胞淋巴瘤十分困难（图15）。存在明确具有黏附性的细胞簇、细胞间界限欠清、可见大的嗜酸性核仁则倾向于鼻咽癌，而细胞单行列兵样浸润、胞质嗜双色性、核型显著不规则则倾向于大细胞淋巴瘤。免疫组化对于明确诊断十分关键。

图15.鼻咽部弥漫性大B细胞淋巴瘤，可类似鼻咽癌。淋巴细胞簇可出现假黏附性表现，因此而类似鼻咽癌（左）。免疫组化CD20阳性可确诊（右）。

三．首诊表现为淋巴结肿大的鼻咽癌诊断

1.淋巴结转移性鼻咽癌的诊断

首诊表现为颈部淋巴结转移的鼻咽癌并不罕见。一般确诊转移癌并无困难，根据受累淋巴结部位、肿瘤细胞的合体样表现（图16），可考虑原发部位为鼻咽。临床病史、形态学、原位杂交EBER阳性均可进一步确诊。需注意排除口咽部HPV相关淋巴上皮样癌：这类肿瘤EBER阴性、p16及高危型HPV阳性。

图16.淋巴结转移性鼻咽癌。淋巴结实质内可见未分化癌细胞形成的细胞岛（左）。瘤细胞一般边界清晰、细胞核空泡状、核仁明显（右上）；原位杂交EBER阳性有助于确诊（右下）。

鼻咽癌片状或灶性累及淋巴结时，由于肿瘤细胞位于大量淋巴细胞背景中，因此可类似反应性淋巴组织增生、非霍奇金淋巴瘤、经典型霍奇金淋巴瘤。此外，约1/5的鼻咽癌中有上皮性肉芽肿（有时还伴坏死），此时更容易漏诊转移性鼻咽癌（图17）。非典型的大细胞呈合体样、中倍镜下细胞呈簇状，都是鼻咽癌的诊断线索；免疫组化可确诊。

图17. 淋巴结转移性鼻咽癌。境界欠清的肉芽肿、多核的组织细胞均提示肉芽肿性炎症，但仔细观察可见混杂期间的转移性癌巢。

2.鼻咽癌合并淋巴造血系统疾病

鉴于EBV感染是淋巴造血系统疾病和鼻咽癌的共同病因，因此临床上偶见鼻咽部同时、或非同时发生淋巴造血系统疾病及鼻咽癌的病例。相关报道中，如非同时发生，一般间隔数年。相关淋巴造血系统疾病可有霍奇金淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤等。同时发生的一例报道中，则为一例17岁男性、鼻咽部非角化型未分化癌合并霍奇金淋巴瘤。

3.特殊表现的淋巴结转移

值得注意的是，部分以淋巴结转移为首发症状的患者会表现为囊肿性病变，易误诊为鳃裂样囊肿等良性病变。

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