鼻咽癌活检标本的诊断问题（二）——连载

鼻咽癌活检标本的诊断问题（三）——连载

活检标本中诊断鼻咽癌有时会遇到一些问题，如挤压严重、淋巴细胞容易与肿瘤细胞混杂、散在大量肉芽肿等；反之良性细胞成分及反应性淋巴细胞增生也可能误诊为鼻咽癌。有鉴于此，香港伊丽莎白医院陈国璋教授在其发表于《Modern Pathology》的综述中对活检标本中鼻咽癌的诊断进行了详尽介绍，我们结合该文及其他文献，为大家整理相关内容如下。

鼻咽癌与EBV关系密切，组织学上主要分为：角化型鳞状细胞癌、非角化型癌（分化型或未分化型）、基底细胞样鳞状细胞癌。

一．组织学概述

1.角化型鳞状细胞癌

多为始发即为该类型，也可因非角化型鼻咽癌放疗后出现；相比非角化型癌来说，角化型者多为进展期（76% vs. 55%）、而淋巴结转移相对少见（29% vs. 70%）。瘤细胞一般呈不规则岛状，常伴显著促纤维结缔组织增生，同时有显著鳞状分化（角化、细胞间桥）（图1）。鼻咽癌流行地区的角化型鳞状细胞癌多为Epstein-Barr 病毒（EBV）阳性，不过即使阳性，其瘤细胞中的EBV拷贝数也一般较低。放疗相关角化型鳞状细胞癌则与EBV无关。

图1.鼻咽部角化型鳞状细胞癌；形态学上类似头颈部其他部位的鳞状细胞癌。

2.非角化型癌

非角化型癌是鼻咽癌中最常见的组织类型，几乎均与EBV相关。光镜下一般无鳞状分化，且其间淋巴细胞、浆细胞的数量也变化较大。

未分化型癌细胞较大，边界不清、合体样，呈岛状或片状排列，胞核圆形或卵圆形、空泡状，核仁较大、居中（图2、3）。细胞一般拥挤、重叠，有时也可形成流水样结构（图4）。罕见情况下还可呈现网状-黏液样结构（图5）。淋巴上皮样癌则指肿瘤细胞岛之间伴大量淋巴细胞、浆细胞浸润者（图6）。约12%的鼻咽癌中有肿瘤相关的淀粉样小体，可见于肿瘤细胞内、因而导致核内陷，也可见于肿瘤细胞间、或周围间质内（图7）。正常鼻咽黏膜中不会出现淀粉样小体，因此这一现象有助于鼻咽部活检标本可疑上皮岛时鼻咽癌的诊断。

图2.鼻咽部未分化非角化型鳞状细胞癌；黏膜下未分化癌细胞片状浸润性生长，局灶伴坏死。

图3. 鼻咽部未分化非角化型鳞状细胞癌；细胞界限清晰的大细胞，细胞核空泡状，核仁显著；细胞核常拥挤、重叠。

图4. 鼻咽部未分化非角化型鳞状细胞癌；梭形细胞呈束状排列。

图5. 鼻咽部未分化非角化型鳞状细胞癌；图中具有不太常见的网状生长、伴黏液样间质（左）；原位杂交瘤细胞呈EBER阳性（右）。

图6. 鼻咽部未分化非角化型鳞状细胞癌，淋巴上皮样型；瘤细胞间混杂大量的小淋巴细胞及浆细胞。

图7. 鼻咽部未分化鳞状细胞癌，可见淀粉样小体。（引自2013版《Head and Neck Pathology》）

分化型癌细胞分层或平铺状，类似尿路上皮癌，常呈丛状生长。瘤细胞相对小，细胞界限清晰，有时似可见细胞间桥（图8）。相对未分化型而言，其细胞核染色更深、但核仁并不显著。

图8. 鼻咽部分化型非角化鳞状细胞癌；瘤细胞呈相互沟通的片状结构，周边瘤细胞略呈栅栏状（左）。高倍观瘤细胞界限清晰，似有细胞间桥，细胞核相比未分化型癌来说染色更深（右）。

3.基底细胞样鳞状细胞癌

这一类型极为罕见。肿瘤多形成分叶状肿物，组织学上有时呈迷路样结构；核分裂活跃的基底样细胞呈花边样，胞核染色深浅不一，其间伴数量不等的黏液样间质或玻璃样变物质（图9）。常见粉刺样坏死。同时伴明确的（原位或浸润性）鳞状细胞癌成分。文献中进行过EBV检测的4例有3例亚洲病例均为阳性，而一例白种人病例为阴性。

图9.鼻咽部基底细胞样鳞状细胞癌；基底样细胞呈花边状及分叶状，部分细胞核相对淡染，背景为黏液样基质及玻璃样变物质。

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