[导读] 整理作者：自在随云
由于宫颈细胞学筛查的普及、加之临床医师及病理医师对相关病变的认识增强，宫颈浸润性癌和鳞状细胞癌的发病率都有所下降，但腺癌发病率相对上升。临床上宫颈鳞状细胞癌及其癌前病变的检出相对常见，但宫颈腺癌的认识则稍有欠缺。宫颈腺癌包括了一组异质性疾病，具体如普通型宫颈腺癌、子宫内膜样腺癌、肠型腺癌、绒毛腺管状腺癌、胃型腺癌、印戒细胞型腺癌、透明细胞型腺癌、浆液性腺癌、中肾管腺癌等，而不同类型宫颈腺癌之间的发病机理、临床特征及预后等均有所差异，有鉴于此，我们结合相关文献对宫颈腺癌进行大概介绍。
（一）宫颈原位腺癌（AIS）
AIS患者平均年龄约36岁，比浸润性腺癌的好发年龄低10岁左右。AIS出现进展的比例尚不清楚，但约半数病例会伴有鳞状上皮的高级别上皮内病变。所有AIS病例均为高危型HPV阳性，16型、18型约占93%。
AIS的病理诊断主要在于识别出三个组织学特征：细胞核非典型、核分裂增加、凋亡。低倍镜下颈管腺体结构正常、但其细胞相对背景中正常的良性腺体而言染色更深。染色加深的原因在于肿瘤细胞的细胞核增大、染色质增加、拥挤、重叠，且细胞内黏液不同程度的丢失，因此核浆比增加所致。高倍镜下核非典型更加显著：核增大，染色质粗糙、粗颗粒状；可见核分裂及凋亡小体。
图1.AIS，肿瘤性腺体相对周围正常颈管上皮而言，染色加深；细胞核增大、拉长；胞质内黏液减少。
图2.AIS，细胞假复层排列，拉长；核深染。
图3.AIS，核分裂象和凋亡小体常见。
AIS也有几种亚型，如宫颈管型、肠型、子宫内膜型、管状等。这一分类主要是根据细胞质的特点而来的，但核的非典型性、核分裂、凋亡等都是类似的。宫颈管型AIS结构上类似良性颈管上皮，但其细胞具有显著异型性；可见一些腺体的正常上皮突然移行为AIS。肠型AIS则为肿瘤性腺体中可见杯状细胞。子宫内膜型AIS的细胞胞质稀少、嗜酸性更加显著。具体亚型之间无特殊临床意义，
图4.AIS，常可见正常柱状上皮和肿瘤性腺上皮之间的突然移行。
图5.肠型AIS，可见杯状细胞，有时甚至可见潘氏细胞。
免疫组化方面，AIS中p16会呈现细胞核和/或胞质的弥漫性强阳性，不表达PR，一般也不表达ER、偶见弱阳性，Ki-67指数一般高于45%。
图6.AIS，正常组织和肿瘤组织分界清晰。
图7.图6中AIS的p16染色，肿瘤组织弥漫强阳性。
图8.图6中AIS的Ki-67染色，增殖指数高。
需与AIS鉴别的病变种类较多，良性方面如修复性/炎性改变、输卵管上皮化生、子宫内膜异位，恶性方面如早期浸润性腺癌。颈管上皮修复性或炎性改变的特点是细胞核大小不一，可见核仁；但一般无核分裂或较少，且细胞核一般无假复层排列，染色质呈污浊退变性改变。输卵管上皮化生相比宫颈管上皮来说，细胞核更大、深染，胞质稀少，因此核浆比增大；但细胞核无明确的非典型性，且高倍镜下细胞可见纤毛。子宫内膜异位如内膜腺体和间质均有，则很容易识别；仅有间质细胞、或腺体具有核分裂活性时诊断困难；高倍镜下细胞核形态温和有助于明确诊断，必要时深切也可能会发现腺体和间质共同存在。
图9.宫颈管上皮修复性改变：细胞核增大，核仁明显，但染色质不深染，无明显拥挤、重叠，核分裂象少见。
图10.修复性改变时的微腺体增生：炎症明显时微腺体增生可有一定程度非典型，但一般为轻度，核分裂象不常见，无假复层。
图11.输卵管上皮化生时，偶见细胞核增大、深染、染色质粗糙，易误诊为AIS，但无核分裂象、无假复层排列，且高倍镜可见纤毛。
图12.典型的输卵管上皮化生。
免疫组化有助于AIS与反应性或化生性改变的鉴别：良性反应性及化生性颈管上皮、子宫内膜异位等均为ER、PR阳性，而AIS一般阴性；AIS的Ki-67指数较高，且p16一般弥漫阳性。输卵管上皮化生、子宫内膜异位时也可出现p16阳性，但其阳性模式一般为点状阳性。
图13.图12中典型的输卵管上皮化生p16染色呈局灶弱阳性，而AIS时p16染色为弥漫强阳性。
AIS同宫颈浸润性腺癌的鉴别要点在于AIS未超出正常宫颈管腺体延伸范围的深度、腺体周围无促结缔组织增生性间质反应。
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参考文献
1.Cervical Adenocarcinoma: Diagnosis of Human Papillomavirus-Positive and Human Papillomavirus-Negative Tumors[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2017,141(12):1653-1667.
2.Kurman, Ellenson, Ronnett．Blaustein女性生殖道病理学[M]．北京科学技术出版社，2014．
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