整理作者：自在随云

免疫球蛋白G4（IgG4）相关慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是最近才认识到的一种病变类型，目前尚无公认的确诊标准；且该病变的病理表现常与其他类型鼻窦炎及自身免疫性疾病有所重叠，如肉芽肿性血管炎（Granulomatosis with Polyangiitis，GPA）、Rosai-Dorfman病（RDD）、真菌性鼻窦炎（Fungal Rhinosinusitis，FRS）。近期，首都医科大学附属北京同仁医院朴颖实等就该问题撰写了相关文章，并发表于《Human pathology》，我们为大家编译介绍如下。

该文共收集20例IgG4相关慢性鼻窦炎病例，其诊断主要根据2011年的IgG4相关病变综合诊断国际标准，即：

1）临床检查可见单一器官或多个器官的特征性弥漫性/局灶性肿胀或肿物；

2）血液检查可见血清IgG4浓度升高（≥135mg/dl）；

3）组织学检查可见：A）显著淋巴细胞及浆细胞浸润、显著纤维化；B）IgG4+浆细胞浸润，IgG4+/IgG阳性细胞的比例＞40%，每高倍视野（HPF）中IgG4+浆细胞的数量＞10个。

如满足上述标准1、2、3，则确定诊断；仅满足1、3，则为很可能诊断；满足1、2，则为可能诊断。据此，20个病例中确定诊断7例、很可能诊断6例、可能诊断7例。该研究中另有明确诊断的肉芽肿性血管炎、

Rosai-Dorfman病、真菌性鼻窦炎各10例，用于回顾性分析及比较，真菌性鼻窦炎病例主要为曲霉菌。详细研究结果如下。

20例IgG4相关慢性鼻窦炎患者的平均年龄51岁（32-68岁），男女之比为3:1；患者主诉主要为鼻窦症状，如鼻塞、流涕、面部闷痛、嗅觉减退。35%的患者有鼻息肉，15%有过敏性鼻炎及支气管哮喘，60%有泪腺或涎腺的肿块，35%具有肺部病变，10%有乳突炎，10%有胰腺炎，5%患有硬化性胆管炎、动脉炎、肝囊肿、蛛网膜囊肿、格林-巴利综合征（Guillain-Barre syndrome）、丙肝、糖尿病等，40%具有淋巴结肿大。无症状性肿大的淋巴结有1例位于一侧颈部，7例为多处淋巴结肿大、累及下颌下、颈部、纵膈、腹部、腋窝等处。

影像学上，有13例（65%）患者的CT或MRI中可见鼻窦、鼻旁窦粘膜弥漫性增厚，7例（35%）表现为均一的软组织病变、无骨质破坏。增强后鼻窦及鼻旁窦软组织T2加权，可见均一增强。

血液检查中，14例（70%）患者血清IgG及IgG4浓度升高，4例IgG4水平正常，2例未检测IgG4。3例患者同时具有IgE浓度的升高，1例患者IgA及IgM浓度升高。7例患者血沉升高，2例患者血清类风湿因子升高，2例患者C反应蛋白水平升高。6例（30%）患者血清C3及C4浓度降低，4例（20%）患者外周血嗜酸性粒细胞计数升高。

病理学上，20例（100%）IgG4相关慢性鼻窦炎患者鼻黏膜及鼻窦黏膜均有大量淋巴细胞及浆细胞浸润的特征。炎症细胞主要位于呼吸道上皮下的黏膜固有层内、黏膜腺体周围。6例患者具有显著的淋巴细胞增生、散在淋巴滤泡，如图1A。15例（75%）患者可见不同程度纤维化，其中10例局部出现局灶的胶原纤维化；1例具有广泛的胶原纤维化、伴黏膜固有腺体周围的萎缩，形成围绕腺体的胶原带（图1B）；4例出现宽大的轮辐状纤维化（图1C）。4例患者具有闭塞性血管炎（图1D），血管腔因大量淋巴细胞浆细胞浸润而阻塞。透壁性炎细胞浸润导致静脉部分梗阻，也符合IgG4相关病变的诊断。除浆细胞和淋巴细胞浸润外，3例患者还有不同程度的嗜酸性粒细胞浸润，3例患者有少量中性粒细胞浸润，1例患者有巨细胞，2例患者可见神经纤维周围有淋巴细胞及浆细胞分布。

肉芽肿性血管炎、Rosai-Dorfman病、真菌性鼻窦炎患者除疾病本身特有的组织病理学改变外，均可见淋巴细胞及浆细胞浸润。

免疫组化方面，20例IgG4相关慢性鼻窦炎病例每高倍视野IgG4+浆细胞的数量为79.6±51.59，最大和最小值分别为230、15。浆细胞IgG4/IgG的比例高于40%者有18例（90%）。而肉芽肿性血管炎、Rosai-Dorfman病、真菌性鼻窦炎病例中每高倍视野IgG4+浆细胞的数量分别为13±9.428、12.5±8.267、47.4±26.48，且所有真菌性鼻窦炎病例每高倍视野IgG4+浆细胞的数量均大于10，而肉芽肿性血管炎及Rosai-Dorfman病中每高倍视野IgG4+浆细胞数量大于10的比例为70%。此外，80%的真菌性鼻窦炎病例每高倍视野中IgG4+浆细胞数量大于30。IgG4/IgG比例大于40%的病例在肉芽肿性血管炎仅有1例（10%），Rosai-Dorfman病及真菌性鼻窦炎均为2例（20%）。统计学分析表明，每高倍视野中IgG4+浆细胞数量方面，IgG4相关慢性鼻窦炎与肉芽肿性血管炎、Rosai-Dorfman病之间差异具有统计学意义（P值均＜0.0001）

图1.IgG4相关鼻窦炎的组织病理学特点。A.大量淋巴细胞及浆细胞浸润鼻窦粘膜固有层，局部散在淋巴滤泡；B.弥漫增生的淋巴细胞巢及浆细胞巢周围可见不同程度纤维化，正常及萎缩腺体周围可见胶原带；C.鼻窦粘膜中可见显著席纹状纤维化；D.可见闭塞性血管炎。

图2.IgG4相关性鼻窦炎（A）、肉芽肿性血管炎（B）、Rosai-Dorfman病（C）及真菌性鼻窦炎（D）中的IgG4阳性浆细胞。A中数量较多，B及C中数量较少，D中数量相对稍多。

总之，该研究表明，发生在鼻腔及鼻旁窦的IgG4相关病变既有与其他器官IgG4相关病变的相似性，又有其自身的独特性，如血清IgG4升高并非确诊所必需；因此临床诊断时需结合临床表现及症状、血清学结果、组织病理学结果、免疫组化结果等；而组织病理学方面，作者提出显著淋巴细胞及浆细胞浸润、淋巴滤泡形成是诊断的基础条件，而IgG4/IgG＞40%、每高倍视野中IgG4+浆细胞数量＞30仅为较好的提示指标。不过，由于该研究的病例数量较少，因此尚无法得出器官特异性诊断标准，且尚需在更多病例中进行验证。

以下为图1（A、B、C、D）高清图：

图1A

图1B

图1C

图1D

以下为图2（A、B、C、D）高清图：

图2A

图2B

图2C

图2D

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参考文献

Piao Y,Zhang Y,Yue C,et al.Immunoglobulin G4-related Chronic Rhinosinusitis: A Pitfall in the Differential Diagnosis of Granulomatosis with Polyangiitis, Rosai-Dorfman Disease and Fungal Rhinosinusitis[J].Human pathology,2017.

DOI:10.1016/j.humpath.2017.12.011