验证性和求证性病理诊断

春柳新枝华夏病理 2017-11-08 963 评论

根据临床需求，病理诊断可以分为验证性和求证性两大类。

所谓验证性，即临床医生对诊断已心中有数，只是按规定送病理科验证一下临床诊断是否正确，而且临床诊断往往是正确的。这类标本估计占病理科工作量(例数)的一大部分。例如:慢性宫颈炎，子宫内膜，胆囊炎和胆囊结石，急性化脓性阑尾炎和慢性阑尾炎，食管炎，慢性浅表性胃炎，表皮样囊肿，乳头状瘤，炎性息肉，脂肪瘤，纤维腺瘤，甲状腺肿，以及许多癌症(尤其是术前已经活检证实者)等等。

这类标本，因为常见且病变简单，诊断起来比较轻松。不过，也别大意。尤其是小标本，因为代表性不足，往往有较大的陷阱或风险。一不小心，就可能过诊或漏诊。如内镜活检、肿块穿刺等标本，其中的异型增生病灶很少或很小，千万要当心，既不能忽略，也不能过度判读。相比之下，完整切除的标本，不管大小，都更容易诊断。但有些隐匿性病灶，如甲状腺微小癌，阑尾类癌等，可能因巨检时的疏忽而漏诊。

所谓求证性，即临床医生对诊断心中无数，需要求教于病理科，弄清楚病变的性质、类型。对于肿瘤，还要求病理诊断为其明确肿瘤的大小，分级，分期，分型，切缘，浸润深度，转移情况等。近年，临床对于治疗和预后相关的指标更加关注，因此病理医生还必须回答肿瘤的分子分型、基因表达、耐药标记和激素依赖等问题。例如乳腺癌，通常需要报告肿瘤的大小，类型，分级，乳头和切缘，腋下淋巴结转移情况，ER和PR表达情况， HER2表达情况及分子分类等，免疫组化成为检测的常规项目。现在，很多常见的恶性肿瘤都有规范化的病理诊断模板，可以进行格式化的诊断。

这类标本，可能是单纯性切除甚至根治性切除的标本，需要全面检查其切缘及其与周围组织的关系，切缘，淋巴结(可能有多组或数十个)等，虽然麻烦，但诊断难度不大，也不易误诊或漏诊，可以给临床一个完整或系统的答复。但需要注意和既往活检诊断(包括外单位的诊断)、冰冻切片诊断等相关检查结果相对应或吻合。这类标本更可能是穿刺活检、内镜活检的小标本。临床往往会先采取微量组织，甚至胸腹腔积液等，希望通过组织学或细胞学检查明确诊断，至少确定病变性质，以决定下一步诊疗方案。有些病人在定性之后即行根治性切除，可在切除标本中获得验证。但若小活检诊断如果过头，与根治标本不符，造成不必要的扩大切除，则难辞其咎，后果可想而知。如果病理诊断后只做放疗或化疗，或者射频消融治疗，再无后续的病理学检查来印证，所以病理诊断必须慎之又慎。

病理界素有“ 小标本大风险，大标本小风险”之说，笔者再加一句“求证性大风险，验证性小风险”。不论是大标本还是小标本，不管是验证性还是求证性，都有风险，我们必须警钟长鸣。