作者：

梅开勇，郝卓芳（广州医学院第二附属医院病理科，广州）叶子茵，林汉良（中山大学附属第一医院病理科，广州）林素暇（ 中山大学附属肿瘤医院病理科，广州）苏祖兰（ 中山大学附属第三医院病理科，广州）

【摘要】

目的：探讨套细胞淋巴瘤(MCL)临床病理特征及免疫表型特点，旨在提高对其的认识。

方法：回顾性分析2000-01-2011-12间广州医学院第二附属医院、中山大学附属第一、三医院和肿瘤医院诊断的MCLl26例，分析其临床病理特点。采用EnVision法对11种抗原标记物进行检测。

结果：MCL共126例，男性95例，女性31例，男女之比为3.06：1，中位年龄53岁(34～80岁)。发病部位以淋巴结最多(80例)，结外以胃肠道(20例)及扁桃体多见(12例)。临床分期为Ⅱ期2例，Ⅲ期58例，Ⅳ期66例。从组织结构上看，套区型3例，结节型5例，弥漫型118例。从细胞形态上看，经典型114例，小细胞型4例，多形性3例，单核样B细胞型2例，母细胞样变异型2例，伴浆细胞样分化型l例。免疫组化显示B细胞抗原(+)，并且以CD5、cyclinDl和SOX11(+)为特征。结论：MCL以中老年男性多见，大多数发生于淋巴结内，临床分期高、预后差，组织形态学及免疫组化对诊断MCL具有重要价值。

套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma，MCL)是一类比较少见的B细胞侵袭性非霍奇金淋巴瘤。以男性发病为主，预后差，中位生存期3年左右。主要由小到中等大B淋巴细胞组成，是小B淋巴细胞恶性淋巴瘤的一种。MCL的诊断以及与其他小B淋巴细胞恶性淋巴瘤的鉴别诊断，一直是病理诊断工作的难点，误诊率非常高。现回顾性分析11年来广州4所医院病理科诊断的MCL126例，分析其组织病理形态、免疫表型特点，以提高对此类型淋巴瘤的认识。

1、材料与方法

1．1 临床资料收集2000-01-2010-12间广州医学院第二附属医院、中山大学附属第一、三医院和肿瘤医院病理科诊断为MCL的临床资料以及病理科存档的组织蜡块。

1．2 方法所有标本经4％甲醛固定，常规石蜡切片，HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision二步法所用抗体CD20(1：100)，CD79a、CD45RO和CD3(均为1：200)，eyclinDl和CD5(均为1：50)，CDl0和CD23(均为1：40)，bcl-2和SOXll(均为1：50)，Ki-67(1：200)均购自福州迈新生物技术开发有限公司。切片常规脱蜡至水，EDTA缓冲液(pH8.0)高压修复，DAB显色，与HE切片对照观察。

2、结果

MCL共计126例，男性95例，女性31例，男女之比为3.06：1，中位年龄53岁(34～80岁)，病程2～16个月。发病部位以淋巴结最多见，共80例，胃肠道20例，扁桃体12例，骨及脊髓4例，呼吸道、皮肤及下肢软组织各2例，大脑、盆腔、胸部及眼眶各1例。临床分期：Ⅱ期2例，Ⅲ期58例，Ⅳ期66例。

2．1 病理组织学特点本组126例MCL中，3例呈套区分布生长，表现为肿瘤性套细胞围绕正常生发中心，套区明显增宽，细胞层次增多，肿瘤性套细胞由小至中等大淋巴细胞组成，核不规则，有的有小核仁，胞质少。5例呈结节状生长(图1)，表现为肿瘤性套细胞侵入生发中心，使生发中心消失，形似滤泡性淋巴瘤的滤泡结节，结节由单一的小至中等大淋巴细胞组成。118例呈弥漫性生长(图2)，表现为淋巴结由单一弥漫的小至中等大淋巴细胞替代，结节消失，胞质稍多而淡染，核较圆。从细胞形态上区分，114例为经典型，瘤细胞由单一的小或中等大小的细胞组成，细胞核有一定的不规则性(锯齿状或成角)，染色质中等致密，核仁不明显，胞质稀少，形态上类似中心细胞，但中心母细胞缺如，核分裂象少见。4例为小细胞型，瘤细胞由单一弥漫的小细胞构成，胞质稀少，核仁不明显，染色质中等致密，似小淋巴细胞性淋巴瘤／慢性淋巴细胞白血病，但缺乏副免疫母细胞及假增殖中心(假生发中心)。3例为多形性，瘤细胞异型性明显，体积稍大，可见中心细胞样细胞及中心母细胞样细胞，核仁明显，核分裂易见，类似于弥漫性大B细胞淋巴瘤。2例为单核样B细胞型，瘤细胞类似单核样B细胞，胞质稍多而淡染或透明，核较圆。2例为母细胞样变异型，瘤细胞增大，弥漫性浸润，有小核仁，核分裂明显增多，似淋巴母细胞性淋巴瘤。1例伴浆细胞样分化，部分瘤细胞胞质稍多，嗜碱性，核偏位，似浆细胞。发生于胃肠道及扁桃体等其他部位瘤细胞形态与上述描述一致，无淋巴上皮病变(图3～5)。

2．2 免疫组化 126例MCL中CD5、CD20(图6)、CD79a、bcl-2和SOXll(图7)均(+)，123例cyclinDl也均(+)(图8)，CIM5RO、CD3、CDl0和CD23均(-)。Ki-67增殖指数为20％～50％。

3、讨论

MCL在2001年及2008年版WHO淋巴造血系统肿瘤分类中均被归为侵袭性淋巴瘤，属中至高度恶性淋巴瘤，就诊时常为Ⅲ期或Ⅳ期，对传统的化疗药物(CHOP方案)不敏感，中位生存期为3～4年，完全缓解的病例占6％～35％，很少有病例能获得长时间的缓解，易复发。该病好发于老年男性，平均发病年龄为60岁。淋巴结是最常受累的部位，消化道及Waldeyers环是结外的好发部位，累及胃肠道时常形成特征性的多发性淋巴瘤样息肉病。本组77例累及淋巴结，胃肠道20例，扁桃体12例，其他部位17例。其中1例发生于胃窦部并不表现为淋巴瘤样息肉病，而是溃疡型肿物，镜下形态亦较为特殊，呈结节状生长，伴边缘区分化，生长方式类似滤泡性淋巴瘤，细胞形态与黏膜相关淋巴组织淋巴瘤一致。

一般认为MCL起源于滤泡套内层中未受抗原刺激的周围性B细胞性淋巴瘤，近年来通过分子遗传学检测发现，20％～35％病例存在VH4-34和VH3-21基因重排，表明MCL存在免疫球蛋白基因的体细胞高突变，提示这部分病例来源于滤泡生发中心内的特异性B细胞亚群。病理形态上瘤细胞由小至中等大小的淋巴细胞构成，瘤细胞形态较单一，胞质少，核轻度不规则，核仁不明显，可见核分裂。发生于淋巴结者瘤细胞呈3种生长模式，即套区型、结节型及弥漫型。①套区型：表现为淋巴结套区增宽，生发中心缩小，淋巴窦可残留，此型主要与老年人的淋巴结和Castleman病鉴别。②结节型：表现为瘤细胞呈模糊的结节状生长，类似滤泡性淋巴瘤，但两者临床行为完全不同，因此必须加以鉴别，后者结节较明显，呈背靠背，结节大小相对一致，免疫组化CDl0阳性、CD5和cyclinDl阴性可资鉴别。③弥漫型：最常见。瘤细胞弥漫排列，可见残留的生发中心或未见生发中心，瘤细胞大多数为经典型MCL的形态，瘤细胞形态较单一，小至中等大小，胞质少，核轻度不规则，核仁不明显，可见核分裂。从细胞形态上看经典型最多见，少数病例可呈小细胞型，主要应与小淋巴细胞淋巴瘤鉴别，后者常见由小淋巴细胞、副免疫母细胞构成的增殖中心或假生发中心，低倍镜下呈淡染、模糊的结节样结构，免疫组化CD5和CD23阳性而cyclinDl阴性。部分瘤细胞可呈单核样B细胞，表现为瘤细胞胞质淡染或透明，似单核细胞样，因此要与边缘区淋巴瘤鉴别，通过免疫组化CD5及cyclinDl染色可明确诊断。少数患者瘤细胞类似淋巴母细胞、染色质分散，核分裂易见，一般20-30个／HPF，必须与淋巴母细胞淋巴瘤鉴别，后者常发生儿童或年青人，常表现为纵隔肿块，起病迅速，病变进展快，瘤细胞常表达CD3及TdT，而CD5及cyclinDl常阴性可鉴别。部分瘤细胞为多形性，异型性明显，染色质粗，核仁明显，核分裂易见，类似弥漫大B细胞淋巴瘤，此类型必须在做免疫组化时加做CD5、cyclinDl才能明确诊断。个别瘤细胞可伴浆细胞样分化，须与淋巴浆细胞淋巴瘤鉴别，后者临床上患者常伴有肝、脾肿大，血液内免疫球蛋白异常升高，常出现B症状，免疫组化CD5及cyclinDl阴性。MCL除了赖以诊断的瘤细胞之外，瘤组织内常可见散在分布的滤泡树突细胞、无吞噬活性的反应性组织细胞以及小血管常发生玻璃样变性，观察到这些伴随性改变提示MCL的可能。

本组中有3例cyclinDl阴性，因组织形态上高度疑为MCL，加做SOXll免疫组化染色，结果阳性而得以确诊。但因SOXll为多克隆抗体，易出现非特异性背景，我们将常规在一抗前加H2O2改为DAB显色前加H2O2，取得了较好的染色效果。目前认为SOX11为MCL较特异的免疫标记，尤其对cyclinDl阴性的MCL具有重要的诊断价值。Ki-67是反映肿瘤细胞增殖的标志物，可作为判断预后的独立因素，本组资料发现在经典MCL中表达较低20％～30％，而在母细胞变异型及多形性中则高达50％左右，提示母细胞变异型及多形性MCL预后不良。

MCL表达全B细胞性抗原，以CD5、cyclinDl和SOX11阳性为特征，CD10和CD23阴性。而B细胞性小淋巴细胞淋巴瘤为CD5和CD23阳性，CD10、cyclinDl和SOXll阴性；滤泡性淋巴瘤CDl0阳性，CD5、CD23阴性；淋巴浆细胞淋巴瘤及边缘区淋巴瘤CD5、CD10、CD23和cyclinD1均阴性。cyclinD1因在少数毛细胞白血病、浆细胞瘤及B细胞性小淋巴细胞淋巴瘤亦阳性而使得诊断MCL更为困难，此时SOX11仍具有诊断和鉴别诊断的重要作用，文献报道有个别Burkitt淋巴瘤、经典型霍奇金淋巴瘤、T淋巴母细胞性淋巴瘤病／白血病、T幼淋巴细胞性白血病SOX11阳性，其他类型淋巴瘤均为阴性。因>95％的MCL存在t(1l；14)(q32；q21)染色体易位，少数患者需结合FISH检测结果明确诊断。

最近文献报道原位套细胞淋巴瘤的概念，这一特殊类型淋巴瘤瘤细胞仅位于套区，易发展为临床上明显的淋巴瘤表现，此时淋巴结被瘤细胞完全替代，套区散在cyclinD1阳性的瘤细胞存在t(11；14)(q13，q32)遗传学改变，而套区外的淋巴细胞则不存在这一分子遗传学改变。本组资料中未见此类型，可能是对此型淋巴瘤认识不足的缘故。

MCL诊断较为困难，与它的形态特殊、多变，容易误诊为其他淋巴瘤有关。但正确诊断MCL，可使患者得到更有效的治疗方案，所以明确MCL与其他淋巴瘤的鉴别诊断很重要。在实际工作中，我们发现在取材、组织固定及HE染色制片质量好的前提下，光镜下形态学即可作出初步诊断，但在组织处理不当或切片质量欠佳时，MCL与其他小B细胞性淋巴瘤在形态上非常类似，单靠形态学诊断MCL十分困难，必需要与免疫组化检测及其他辅助检测(如FISH或PCR等分子遗传学检测)结合起来方能明确诊断。

MCL与小淋巴细胞性淋巴瘤／慢性淋巴细胞性白血病、边缘区淋巴瘤／黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤及淋巴浆细胞性淋巴瘤在细胞形态学上均属小B细胞性淋巴瘤，但它们的临床行为、治疗方案及预后各异，尤以MCL预后最差，因此对MCL进行诊断和鉴别诊断十分必要，免疫组化的正确应用可以起到关键作用。正确诊断MCL可以采取更合理、有效的治疗，以提高疗效、改善预后，临床医师和病理医师应共同提高对MCL的认识。