世间关于“脱“的故事很多很多，这是个永恒的话题，说也说不完，说也说不清，既然说不清我也就不说了。
但有这样一个事实，真不知道当事人心态如何，而围观者的感受确实难以言表，想看不好意思，看到了更糟糕，脸红脖子粗，小心脏咣咣跳，血压控制也控制不住，用时下流行的话说，很尴尬！
其实谁没有尴尬，特别是病理大夫几乎天天这样的囧。这里跟各位分享的就是日常工作中一种小尴尬--尿路病变上皮脱落的问题，说的文雅点儿就是细胞粘附性差。
对于这类病变，除了尴尬之外，有时会给病理医生带来很大的麻烦。举几个例子说吧。首先看一个扁平性病变。
第一张图是低倍镜下观察，如果不仔细看可能就忽略掉了，第二张高倍一看，有些后怕，至少也是个原位癌了。不要小看脱落，脱落的可能有问题，千万别说没问题。
几年前遇到一个病例，当时也没觉有什么特殊，也就描述了，说上皮脱落云云。后来患者来找我理论，说我误诊了。我了解了情况，原来是患者又进行了一次活检，多个医院会诊，有人诊断为尿路上皮原位癌，也可能有医生说第一次活检有问题，导致患者找我算账。
下面是两次活检图片。
现在清楚了，第一次活检确实没有病变，但第二次肿病变出现了，什么原因很难分析了。不过给我一个启示是这样的病例最好建议重复活检。
扁平性病变上皮脱落的情况毕竟是少数，乳头状病变上皮脱落的现象更为常见，甚至可以说是疯狂，没事就脱，没事就脱，怎么老脱呢？往往是非肿瘤时细胞粘附性好，而肿瘤时粘附性变差呗。扁平性病变很多时候不是肿瘤，而乳头状病变多数都是肿瘤。
看这例明显的乳头状结构，但被覆上皮大部分都脱落了，穿的这么少也敢出来得瑟。细胞学上相对还算温和，轻度异型性，对应扁平性病变的异型增生吧，好，根据诊断公式，乳头+异型增生=低级别乳头状尿路上皮癌，诊断是没有问题的。再看一个病例。
这个就更能得瑟了，被覆细胞数量虽少，但异型性更大，原位癌没问题，根据公式，乳头+原位癌=高级别乳头状尿路上皮癌，诊断也不成问。
有些乳头居然上皮全部脱落，处于裸奔的状态，但周围的可没裸奔，还有可供参考的肿瘤组织，也算有法可依，把这些乳头视为肿瘤的一部分也不会太牵强（下图）。
图中可见高级别尿路上皮病变，反过来推测乳头区域级别可能不低呀，即使不敢直接诊断，用个“不除外”或“可能性大”总是安全吧。如果乳头周围没有肿瘤性上皮可供参考，作为一个病理医生就彻底尴尬了。
比如下图，乳头被覆的上皮脱光了，周围扁平的上皮也脱光了，这属于集体裸奔，场面控制不了了。有人说能诊断，这能诊断个啥呢？
这样的病例，病理医生最好是耍流氓，记住两个关键词：可能是和不知道，可能是肿瘤，不知道是什么类型，这个真不知道，不能再问了，再问就揍他，我是流氓我怕谁。
也许有人抱怨，今天说了个貌似敏感的话题，也没讲啥实质内容啊。那咱就再往前迈一小儿步，但愿各种TV都别封杀我。
在正经的影视作品中，一般导演不敢展示全程脱的过程，这是违规行为嘛。在这个关键时刻，还得拍到大家想看的东西，这是难为人了。后来影视界达成共识，只要拍脱戏，不能拍人，只能拍衣服。一会扔出一件西服，一会扔出一件衬衫，一直扔到观众满意为止。
这样的情节见得太多了，也就总结出一些规律。有一句话，叫做“戏如人生”，没事我就瞎琢磨，这段戏相当于我的哪段人生呢？
想来想去，想到病理，想到尿路上皮脱落性病变。其实尿路上皮性病变有时也脱得一干二净，此时应该想到的一个问题就是衣服去哪里了？当然是尿里，此情此景，尿找瘤细胞是病理医生必要的选择，也许还能找到西服和衬衫呢。
总之，尿路上皮脱落是一种现象，脱与不脱纯属个人选择，透过现象可能看到本质，也可能看不到，看到了就偷着乐吧，没看到也别掉以轻心。
还是那句话，上皮脱落，别说没问题。
作者：
王功伟，主治医师，北京大学人民医院病理科。
2006年 毕业于吉林大学白求恩医学部，病理学与病理生理学专业硕士研究生；
2006年—2011年 北京大学人民院病理科住院医师；
2011年 晋升为主治医师，兼任病理科教学秘书。
毕业后一直从事临床病理学诊断工作，尤其专注于泌尿及男性生殖系统病理学。
近年来以第一和通讯作者发表泌尿及男性生殖系统相关论著20余篇。参加翻译《阿克曼外科病理学》等专著8部，参加编写病理学专著1部。
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