本文节选自《中华男科学杂志》2016,22（3）：241-245；

原文作者：郭永顺，高素美，张明荣，张居民，臧运江，卢洪凯

作者单位：潍坊市人民医院泌尿外科，潍坊市人民医院病理科

尿路上皮覆盖前列腺部尿道，并延伸到大的前列腺导管部分，因此前列腺部可以发生其他尿路上皮覆盖部位发生的任何病变。前列腺尿路上皮型粘液腺癌非常少见，文献报道的病例约20例左右。其发生可能与前列腺部尿路上皮腺性化生或尿道周围腺体的炎症，继之发生原位癌有关，有时可能继发于绒毛状腺瘤病变。

1、临床表现

前列腺尿路上皮型粘液腺癌常发生于成年人，大多数病例血清PSA不高。Osunkoya等于2007年报道了15例前列腺尿路上皮型粘液腺癌，患者年龄58～93岁，平均72岁，发生率约占前列腺疾患的0.02%。在获得PSA资料的10例患者中，9例患者PSA＜1.5μg/L，平均为0.91μg/L（范围0.2～1.3μg/L），另1例患者血清PSA为4.5μg/L，与非前列腺腺泡来源的肿瘤一致。早期患者往往没有任何临床症状，疾病进展后最常见的临床表现为尿路梗阻和血尿，与BPH、传统前列腺腺癌相似。一个相对比较特异的表现是排出粘液性尿，发生在大约20%的患者。

2、病理学表现

前列腺尿路上皮型粘液腺癌肿瘤细胞外存在大量粘液，形成粘液湖并分离间质，粘液湖周围被覆肿瘤细胞。肿瘤细胞呈立方型到高柱状上皮细胞等不同的细胞形态，形成微腺体样或筛状结构，伴有不同程度的细胞核异型性，大部分肿瘤为中等分化的腺癌。这种肿瘤在组织学上与来自膀胱的非脐尿管腺癌或结肠癌几乎相同。有研究表明尿路上皮型前列腺粘液腺癌部分病例中见到肿瘤呈乳头状结构及尿路上皮腺性化生或原位癌存在，这些发现对该病诊断非常有帮助。在Osunkoya等的研究中，还观察到了其他多种组织学形态，47%存在绒毛状腺瘤特征，13.3%存在组织坏死，20%见到印戒样细胞，另外6.7%的患者可见到神经周围浸润、灶状鳞状上皮分化和肉芽肿性炎症反应。

3、诊断和鉴别诊断

由于前列腺尿路上皮型粘液腺癌早期通常没有临床症状，疾病进展后的表现与其他前列腺疾患引起的临床症状相似，并且血清PSA大多数在正常范围，常被误诊为良性前列腺增生等常见前列腺疾病。因此该病往往依赖于手术后病理组织学检查得以确诊。因此对于临床上具有排尿不畅、血尿、尿频、尿急等症状，直肠指诊前列腺增大，质硬或触及硬结，且血清PSA正常的患者，应想到该病可能。本病例CT扫描示前列腺增大，密度不均匀，见多发钙化点，是否为本病特点有待更多病例进一步证实。

前列腺粘液腺癌是前列腺癌少见的一种变异类型，其临床表现与前列腺尿路上皮型粘液腺癌相似，临床上不易区别。研究表明前列腺粘液腺癌预后较好，与传统的前列腺腺癌相似。因为前列腺尿路上皮型粘液腺癌与之比较有着不同的临床生物学行为，并且对内分泌治疗不敏感，所以其与前列腺粘液腺癌鉴别是重要的。血清PSA检查和免疫组织化学实验有助于两者的鉴别诊断。研究表明前列腺粘液腺癌77.8%的患者血清PSA增高，而前列腺尿路上皮型粘液腺癌大多数患者血清PSA正常；组织学上，前列腺粘液腺癌同样分泌大量粘液形成粘液湖，但其典型的病理学表现为细胞内外可见大量粘液，部分粘液湖中可见不规则的癌细胞巢，癌巢排列成筛状或微腺体样结构，癌细胞呈圆形、卵圆形或立方型，无乳头状结构，具有传统前列腺腺癌的细胞学特点，绝大多数患者癌细胞阳性表达PSA和PSAP（prostatic serum acid phosphatase，PSAP）。与之相反，前列腺尿路上皮型粘液腺癌则呈阴性表达。

前列腺尿路上皮型粘液腺癌与膀胱非脐尿管腺癌和结直肠癌直接浸润或转移的组织学表现几乎相同，因此可能是最难鉴别的。区别膀胱非脐尿管腺癌和前列腺尿路上皮型粘液腺癌的唯一方法是他们的部位。在诊断前列腺尿路上皮型粘液腺癌前，需要通过膀胱镜检查或根治性切除标本病理检查来排除原发性膀胱腺癌浸润情况。结直肠癌可以通过直肠指检或结肠镜等内镜检查来排除。在这种情况下对肿瘤组织进行免疫组织化学染色实验可能有助于鉴别诊断，因为前列腺尿路上皮型粘液腺癌免疫组织化学研究表现不同于结直肠癌。

4、免疫组化表现

Curtis等对PSA，PSAP，CK7，CK20和HMWCK在前列腺尿路上皮型腺癌、结直肠癌转移或直接浸润和传统前列腺腺癌的表达进行研究，结果表明在其鉴别诊断中是有益的。前列腺腺泡腺癌和导管腺癌PSA和PSAP表达阳性，但不表达其他标记物。CK7和HMWCK阳性表达是尿路上皮来源肿瘤的特点。另一方面，弥漫性强表达CK20，其他肿瘤标记物阴性表达被认为是继发性结直肠癌的特点。Osunkoya等的研究表明PSA、PSAP、CDX2和β-catenin在所有尿路上皮型粘液腺癌病例为阴性表达，而HMWCK在所有病例中呈阳性表达，83.3%的病例阳性表达CK7和CK20。我们的病例与ChenYL等报道的1例肠型分化的前列腺尿路上皮型粘液腺癌相似。在诊治过程中，初步病理诊断为粘液腺癌。免疫组织化学染色检查发现，肿瘤细胞PSA阴性表达，CK20、CDX2呈阳性表达，不除外结直肠癌浸润或转移可能，但进一步行内镜检查排除了原发于肠道的病变，同时该肿瘤强阳性表达CK7和CK34βE12，这不是肠道肿瘤的典型表现，从而支持其为尿路上皮来源的肿瘤。

P504S最先是作为前列腺癌标记物被发现，是传统前列腺癌高度敏感和特异的标志物。P504S在大多数结肠腺癌中表达阳性，也在前列腺粘液腺癌和前列腺导管腺癌中呈阳性表达，而在尿路上皮癌中典型的表现为阴性或弱表达。本例P504S阴性表达也支持这种肿瘤为尿路上皮分化，而不支持其为前列腺腺泡来源的粘液腺癌或结直肠癌浸润。

5、治疗和预后

由于前列腺尿路上皮型粘液腺癌极少见，预测其生物学行为较困难，以前的报道表明该病预后不佳。Tran等最先报道的两例患者，第1例患者73岁，给予了根治性切除术治疗，随访1年无转移发生。第2例68岁，给予了单纯的耻骨后前列腺摘除术治疗，术后给予放疗治疗。长期随访至13个月和63个月时均死于该病。Ortiz-Rey等报道1例患者给予内分泌治疗，随访40个月死于该病。Adley等报道1例前列腺尿路上皮型肠型分化的腺癌，在根治性前列腺切除术后4个月发生肺脏、肝脏、和骨转移。Curtis等2005年报道了另外2例患者，其中1例给予经尿道前列腺电切术治疗以缓解梗阻症状，术后给予放疗治疗，短期内病情恶化，发生肝转移及播散性血管内凝血，距初次就诊9个月后死于该病。而另1例患者进行了根治性前列腺切除术及两侧盆腔淋巴结切除术，尽管存在切缘阳性，随访16个月仍无瘤生存。Osunkoya等报道的15例前列腺尿路上皮型粘液腺癌患者，所有患者均得到随访，平均随访时间50.3个月（2～161个月）。其中5例患者进行了根治性前列腺切除术，2例行膀胱前列腺切除，1例患者行全盆切除，7例接受了经尿道前列腺电切术。行根治性前列腺切除患者中有3例患者接受了放疗治疗，其中1例也给予了化疗；接受经尿道前列腺电切术的7例患者中有2例接受了放疗治疗。接受根治性前列腺切除术的8例患者存在前列腺外浸润，4例切缘阳性，4例精囊侵犯，4例后来发生肺脏、肝脏、盆壁和睾丸转移。总共8例患者（占53.3%）在就诊后平均49.2个月时死于该病。我们的病例接受第1次经尿道前列腺电切术后2年无远处转移情况，但发生局部进展。第2次接受经尿道前列腺电切术后给予外放射治疗，已随访30个月，除了轻度尿频外，尚无远处转移及局部进展，该患者的治疗效果似乎好于文献报道的病例。结合文献报道可以看出，前列腺尿路上皮型粘液腺癌的临床生物学行为不同于常见的前列腺癌，其临床生物学行为更具侵袭性。虽然本病发生骨转移并不常见，但发生进展甚至死亡的病程要更迅速。

总之，前列腺尿路上皮型粘液腺癌具有不同于传统前列腺腺癌的生物学行为，对内分泌治疗不敏感。早期行根治性前列腺切除术仍是治愈该病的重要方法。对于不适宜行前列腺根治性切除术的患者可以考虑给予放疗治疗，但治疗效果有待进一步确定。临床上需要更多的病例来确定其临床及预后特点，并制定合适的治疗方案。