作者：张小伟 黄必飞 陈艳 吴爱姣
作者单位：东阳市人民医院病理科 浙江东阳
患者：女，23岁。因“停经36+周，下腹痛1天”入院待产。23岁女性，孕1产0；平时月经规则，周期30天，经期7天，经量中等。末次月经2016.3.3，行经如常，预产期2016.12.10. 停经后无明显早孕反应，孕4+月始感胎动，持续至今。
孕期否认服用禁忌药物，否认毒物及放射性物质接触史，孕期无头痛头晕，无胸闷气急，有阵发性腹痛，无腹泻。定期产检，查胎心胎动正常，无血压升高，无双下肢浮肿。现停经36+周，1小时前开始出现下腹痛，呈阵发性，无阴道见红，无阴道多量流液，无头晕胸闷，入院待产。有“卵巢囊肿（双侧）”病史2年，有有阑尾炎病史4个月，患者4月前查阑尾B超示：右下腹见5mm管状回声，壁回声清楚，管内细弱回声，管周回声增高，血流杆状，诊断为右下腹管状回声，阑尾炎可能。
查盆腔B超示：右卵巢增大，内见18*25mm大小的囊性暗区，壁光，内透声欠佳。左卵巢增大，内可见大小约31*48mm囊性暗区，包膜清楚，内见细小光点充填，后方可见增强效应。诊断为双侧卵巢囊性块，巧克力囊肿可能。
腹部膨隆，肝脾触诊不满意，双下肢浮肿阴性，有腹部压痛及反跳痛。
我院化验报告：血常规(五)：白细胞：17.11x10^9/L；中性粒细胞百分数：0.891；红细胞(RBC)：3.98x10^12/L；血红蛋白(HGB)：118g/L。
临床诊断：妊娠合并卵巢囊肿（右侧巧克力囊肿破裂），急性阑尾炎，2016年11月14日于硬麻下行子宫下段剖宫产+阑尾切除术，术中见右侧巧克力囊肿已破裂，表面可见暗黑色液体附着，右附件区炎性渗出并有粘连，卵巢被炎性包裹，不能完全暴露。左卵巢外观正常，稍偏大，未见明显囊肿，右侧腹腔内可见阑尾水肿明显，头部化脓，大小约5cm*0.8cm。术后病理报告：阑尾子宫内膜异位症，免疫组化：ER少量+,PR+,CD10间质细胞+,Vimeintin间质细胞+,CK腺上皮+。见图1～6。
图1示：患者4月前阑尾B超示：右下腹见5mm管状回声，壁回声清楚，管内细弱回声，管周回声增高，血流杆状。
图2示：左上为阑尾粘膜层，右侧阑尾肌层内见子宫内膜及腺体(HE 5×10倍)。
图3示：阑尾组织内子宫内膜腺体及间质表现为月经周期晚期改变，间质呈蜕膜变（HE 20×10倍）。
图4示：免疫组化孕激素PR核阳性（Envision 20×10倍）。
图5示：免疫组化子宫内膜间质细胞CD10胞膜强阳性（Envision 20×10倍）。
图6示：免疫组化子宫内膜间质细胞Vimentin胞浆强阳性（Envision 20×10倍）。
讨论：
子宫内膜异位症是育龄期妇女的高发病之一，发病率达5%～10%[1]。其是宫腔以外部位发现子宫内膜组织的一种疾病，该子宫内膜组织由子宫内膜型腺体上皮及间质组织。其发病机制一般认为有三种:1）子宫内膜碎片移植入异位部位，2）多潜能体腔腹膜的化生，3）在异位部位，未分化的间充质暴露于脱落的子宫内膜释放的物质之后，诱导形成子宫内膜异位症组织。最常见发生部位为卵巢、输卵管、子宫浆膜，有约10%女性有发生于盆腔以外，以肠道最常见，发生于阑尾较罕见，也可见于腹股沟区、肺、淋巴结、胸膜、皮肤、输尿管、阴道、外阴，发生于脑、骨、心脏、肝[2]等远处部位罕见报道。
我院不久前曾遇到一例非妊娠期女性发生于肺的子宫内膜异位症患者。患者通常表现为继发性痛经，性交痛，盆腔疼痛，不孕症及相应部位的症状，少数子宫内膜异位症女性形成盆腔肿物或偶尔出现腹水，部分患者也可无临床症状。发生于阑尾的子宫内膜异位症，可有右下腹疼痛及压痛，临床极易误诊为阑尾炎。子宫内膜异位症的确诊需病理检查，多数情况下，只有在手术标本中见到子宫内膜及间质病理才能做出明确诊断，但病变可因局部解剖、病变的时间、患者的年龄、激素状态等，镜下表现有所不同，本例为妊娠期患者，子宫内膜腺体及间质表现为月经周期晚期改变，间质呈蜕膜变。
本例临床表现与超声表现均无特异性，患者为待产孕妇，且血象及中性偏高，临床极易误诊为妊娠合并阑尾炎，但患者有双侧卵巢子宫内膜异位囊肿病史2年，有一定的提示意义。阑尾子宫内膜异位症与急性阑尾炎临床难以鉴别，且部分病例可导致阑尾管腔阻塞，伴有粘液囊肿样远端扩张，故该病变的首选治疗为外科手术，合并有女性生殖系统其它部位子宫内膜异位症时，可应用激素治疗，避免重复的外科手术。
参考文献
[1]徐冰，陈文勤.子宫内膜异位症治疗药物地诺孕素的研究进展[J].中华妇产科杂志，2016，51（3）：222-224.
[2]李嵩，陈永标，江艺.肝脏子宫内膜异位症误诊为肝包虫病的诊断与治疗[J].中华消化外科杂志，2014，13（5）：395-397.
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