知常达变  探微知著

一个县级中医医院病理医生的修炼

唐山市玉田县中医医院病理科  宋慧永

这八个字有些文绉绉的，但不是我的创造，学习中医的人都知道，这是中医诊断原则中的两条。其实我也是中医学历，毕业后从事病理工作，我觉得这八个字切合病理科的工作特点，所以工作十几年来我把这八个字做为指导，在学中干，在干中学。

知常达变，说白了就是首先你得知道什么是正常的，你连正常的组织细胞都不知道长什么样子，你怎么可以看出病变呢？要想做到知常达变就要有基础知识储备，对于病理科工作者最基础的知识储备是什么呢，当然是解剖，组胚，病理。

刚从事病理工作时，我也不是一窍不通，正常人体解剖学，组织学与胚胎学，生理学，病理学，等现代医学的基础课程在学校里也都学习过，一些典型病变的组织切片比如胃溃疡，大叶性肺炎，肝脂肪变性，鳞状细胞癌，腺癌等都在实验课上仔细观察过，并用红蓝铅笔绘过图。我还清楚的记得当时实验老师叮嘱我们，怎么拿显微镜，一只手握住主体，一只手托着底座，我上的是河北中医学院，当时实验室有大概七八十台原产日本的奥林巴斯显微镜，五千多元一台，这些显微镜也确实是学校的一笔重要资产了。老师为了让我们小心点，反复强调了这一点。我还保存着上学时的几份绘图作业，其中有一份鳞状细胞癌的作业得了一个良，老师点评的时候说，没有画出癌细胞的异型性，我画的细胞大小虽然不太一样，但是细胞核的大小都比较一致，核膜也规矩，排列也几乎平行，几乎都画成了椭圆形，与癌细胞异型性的表现正好相反，除了画出了角化珠，否则就是正常鳞状上皮组织了。虽然学过一点，但是当真正从事病理工作后，感觉自己的知识远远不够。于是我又系统复习了一遍解剖，组胚，病理。看书的同时，每看到一个系统，就把相对应的科室中保存的切片找出来看一看，比如看上皮组织时，找了皮肤，胃粘膜，肠粘膜，鼻息肉的切片，鳞状上皮，柱状上皮，假复层柱状纤毛上皮，鳞状细胞，柱状细胞，杯状细胞一下就认识清楚了。解剖和组胚复习了一遍，然后就重点看病理学，首先重点看了看肿瘤诊断学一章，基础知识大致复习了一遍以后，当随机拿出一张切片看时，虽然不能看出是什么病变，但是大概是那种组织来源，哪个器官的组织都可以做到心里有数了。

变中有不变，每一个病变有自己的特点。抓住这些特点，在显微镜下反复多看几次，找到病变特点，这个病变大致就可以掌握了。病理，病理，光知道啥是正常的，看不出病变怎么行呢？，当时我们科里有两本病理专业书籍，一本是上海医科大学出版社出版的《实用外科病理学》，一本是人民卫生出版社出版的《外科病理学》。前者是上海病理学界主编，后者是北京病理学专家主笔，一本是南派，一本是北派，这两本书厚度相当，这是我毕业后见过的最厚的专业书籍，看着这两本大书，心里有点犯憷。（其实我更喜欢看北派的那本，这本编排上感觉简单明了，插图与文字描述并排，实用性更强。）后来我翻了翻前几年组织学诊断登记册，当时我们病理工作量很小，2004年才555个组织病理，再往前更少，看了三年的组织诊断登记，心里有底了，书上的病变固然很多，但是在工作中有好多病变很少见，甚至都根本不可能看到，于是我就挑每个系统比较常见的病种看，比如看了皮肤的常见病种，软组织一章重点看脂肪瘤，血管瘤，纤维瘤，呼吸系统，对于淋巴系统，循环系统，神经系统，骨与关节，都没怎么看，因为当时我们这里几乎没有这些类的标本，偶尔有个骨软骨瘤，滑膜囊肿，脑胶质瘤，重点看消化系统，女性生殖系统，这两个系统的标本最多，甲状腺疾病，膀胱疾病，前列腺增生，肾癌，鼻息肉，声带息肉这些具体疾病重点看了看。看到那个病就从以前的病例中找出相应的切片，按照书上的描述，在镜下找到病变要点。再有就是每周六老师来看片的时候，老师说这个是什么什么，接着自己再翻书，再看切片。能够初步看出一些病变以后，每次老师来看片之前，自己先看一遍，把诊断结果写在一张纸上，等老师看完了，再看看自己哪里还有欠缺。

掌握基本概念，系统认识疾病。一些病变对照着学，系统地学，这样印象会更深刻。举几个简单的例子，皮样囊肿与表皮样囊肿有什么区别，就在于前者在囊壁可见皮肤附属器，跟皮肤一样，所以叫皮样囊肿。大肠的息肉和腺瘤有什么区别，后者的腺腔大而不规则，上皮有增生和不典型增生。增生期子宫内膜与子宫内膜单纯性增生有什么区别？刚开始接触子宫内膜病变标本的时候我很困惑，增生期内膜，还有单纯性增生、复杂性增生，简直就是文字游戏，但是既然是不同概念就有各自不同的意义，我把组胚中女性生殖系统一章关于子宫内膜的内容又看了看，又看了看妇产科课本上关于功能失调性子宫出血的讲述也学习了一遍，又看诊断病理书中的内容，反复看，找出几张过去的切片对照书上的内容看，强化了几次，终于可以把增生期内膜与子宫内膜单纯性增生，复杂性增生分开了。同时，连同分泌期子宫内膜，月经期子宫内膜，非典型增生，子宫内膜癌，这几种生理变化和病变的镜下特点也都掌握了，再看子宫内膜的片子，也能说个一二了。

鉴别病变的良恶性是病理诊断中重点，也是一般人所认为的病理检查的目的所在。病理学是医学之本，这句话是我在刚到病理科时从一篇文章上看到的，当时我就认为，病理诊断就应该把病变的性质说的明明白白，就应该言之凿凿，一锤定音，要不病理怎么算是医学之本呢？当看到老师写诊断时用到考虑，不除外，可疑，建议这一类词语时，心想病理的价值是不是打折扣了呢。后来，我明白了，书写最终的病理诊断必须慎重。知常达变，我们可以看出病变，但是有时受制于送检标本活检取材部位，标本的质量，普通石蜡切片的局限，有些标本确实不能做出明确诊断，比如说一个胃镜活检组织，有坏死，有渗出，有肉芽，但是渗出物中可见几个，十几个异型细胞，异型程度很大，能直接诊断成溃疡吗？如果真是个癌，那不就漏诊了吗？有异型细胞存在，能诊断癌吗，细胞太少了，也不能除外炎性改变，似像似不像，这样的活检组织还不少见，确实有的病例在进一步检查后被确诊为癌。药王孙思邈有句话是“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”，对于病理诊断也很有借鉴意义，也很合适，光胆大行吗，我就诊断成溃疡，或者我就诊断个癌，你看我是不是看得准，很果断？这叫武断，终究会害了自己，还会遗祸于患者。所以要谨慎，按规矩来。

虽然我可以不假思索地说出肿瘤细胞的异型性表现在那几个方面，但是真正开始在显微镜下观察的时候往往看过了头，常常把一些单纯性增生认为是肿瘤性病变，当然心里这么想，也不敢说出来，老师看过片子以后一说是良性，炎性病变，自己心里都觉着很惭愧。拳不离手曲不离口，同样看片子有有个熟练工在里面，工作能力来自自实践经验的积累，必须多看，反复看，基础知识学得再扎实，说的天花乱坠，如果不看标本，不看片子，也是纸上谈兵。看片子就像认一个人，除非这个人太特殊，否则恍惚一面，记不住长什么样子。因此，凡是看过的典型的，或者疑难的片子，我都另外做了一张切片保存起来，有时间反复看几遍，加深印象，。然而，闭门造车，无视与外界交流学习，夜郎自大，最终也是原地踏步。

十年前，县医院有位病理学同仁去北大医院进修，带回来许多电子资料，我的同事听说后立即买了一个80G的移动硬盘把这些资料复制过来，这些资料里面有北大医学院老师的讲课，有组胚，有解剖，有关于取材的，有关于某个系统疾病讲解的，有关于WHO肿瘤分类的，还有翻拍的阿克曼外科病理学，真是琳琅满目，应有尽有。一有时间，我就在电脑上找自己感兴趣的看看，或者遇到疑难病例，从电子书上找一找。通过学习这些资料，使我获益匪浅。在2012年，我在百度上键入“病理学网站”这个关键词后找到了华夏病理网。这里有病理学前沿咨询，名师在线讲课，疑难病例讨论等等，内容丰富多彩，让我大开眼界。在华夏病理网上，我听了王恩华老师的《肺癌的规范化病理诊断》课程以后，使我对肺癌的病理认识系统化了，也认识到原来我在肺癌手术标本取材上的缺陷，我只是简单地取了支气管断端，并没有沿着支气管断端将标本打开，观察肿物与支气管的关系。

探微知著，做为一个病理医生不仅要知道一个肿瘤性病变在镜下的表现，还应该了解临床症状特点，表现，临床治疗，特别是当一个活检报告发出时，应该知道后续临床可能怎么处理。再比如一个完全性葡萄胎的诊断发出去了，你知道葡萄胎的临床表现吗？什么情况下可以评估为恶性葡萄胎？恶性葡萄胎怎么处理？随访患者时应注意什么？作为病理医生应该立体认识一个疾病，病理医生不能只是一个图谱医生。往往有的临床医生在送病理时，送检单上病历摘要一栏里一片空白，只写了临床诊断，比如送检肺穿刺组织，就写了一个肺占位，不但没有影像学资料，连左右都没写。大概在有些临床医生眼里，病理科不需要知道这些，病理科医生看标本就够了。但是病理医生不能自己看不起自己，不能满足于做个图谱医生。

一边学，一边看；一边看，一边学，时光荏苒，十三年过去了，大约也看了一万多个病例，几万张切片，不敢说窥得堂奥，大约也摸着些门道，再翻翻那两本病理书，虽然有好多病变都看过，但是一次也没见过的病例也很多。有人说人生就是一场修炼，其实要想做好工作又何尝不需要修炼呢？

我上学时的绘图作业。 

上学时学校里的显微镜和这个一模一样。

两本病理秘籍。

我积攒的典型和疑难病例切片中的一部分。