作者：王巍伟 山东省诸城市妇幼保健院病理科  赵澄泉 美国匹兹堡大学医学中心病理系

随着人口增长、老龄化以及社会环境的改变，我国癌症的发病率和死亡率也在稳步上升，并且自2010年起成为了我国居民死亡的主要原因，同时也给我国公共卫生领域带来巨大挑战。据最近发表统计数据显示，全国每年宫颈癌新增病例约100000例，每年死亡病例约30000例左右。我国约70%的人口居住于农村，相对而言，这些区域内癌症登记数据也极不全面。2003年至2010年间，农村以及欠发达地区宫颈癌的发病率和死亡率增加的原因尚不明确，一部分原因可能是数据收集的改进。

2009年，由政府资助、在全国221个县市开展了“中国国家农村宫颈癌筛查项目（NCCSPRA）”，涵盖了我国每一省份和自治区。2009年至2011年间，1169万农村妇女接受了这种免费筛查，对象为我国31个省、自治区内221个试点县市的35-59岁妇女。根据项目设计，试点县市主要集中于我国经济欠发达中部和西部地区；221个试点县区中，50%的县市位于西部地区，35%位于中部地区。2012年开始，筛查对象年龄范围由35-59岁更改为35-64岁。2012年至2014年间，1185个县市农村地区中符合免费筛查条件的妇女人数为3000万。该项目面临着诸多重要挑战，包括筛查覆盖率低、具有资质医护人员短缺以及政府资助资金不足等。据估计，我国35-64岁农村妇女有15600万，而国家农村项目中的3000万筛查对象仅占符合免费筛查条件妇女的19%。在过去几年，妇幼保健机构在实施宫颈癌筛查方面起着举足轻重的作用。新的中国国家农村宫颈癌筛查项目中存在资金不足的情况，很难覆盖全国所有适龄妇女；另外，许多负责实施的机构和医院并没有足够的资源用于适龄妇女的组织、相关人员的培训、筛查及诊断设备的购置、宫颈癌筛查的质量控制、患者随访治疗以及健康教育等。如何利用有限的资源达到最大效益是一个重要问题。

广州金域细胞病理室主任郑宝文医生等和美国匹兹堡大学赵澄泉教授、Austin教授总结了广州金域所参加的中国农村宫颈癌筛查项目在海南省11个县市的宫颈癌筛查结果，文章最近发表在美国细胞学学会官方杂志《Journal of the American Society of Cytopathology》5/6 月刊[1]，现将这项回顾性研究文章内容简要介绍如下：

这项回顾性研究总结分析了2011年-2014年间海南省11个县市农村宫颈细胞学涂片筛查结果。参加筛查的妇女遵循自愿原则，且由中国国家农村宫颈癌筛查项目资助。该项目推荐对35-64岁妇女进行筛查，但少数35岁以下以及65以上妇女也参加了筛查。当地医院、妇幼保健中心、诊所以及体检中心的妇科医生负责采集样本并按要求涂片。所有宫颈细胞学检测报告均采用2001版TBS术语，其最终结果由金域诊断实验室专业病理医师进行判读。一些宫颈细胞学检测异常的患者在当地医院或妇幼保健中心进行了阴道镜检查和宫颈组织活检。病理学组织的获取来源包括：宫颈内膜搔刮、针对性宫颈活检、宫颈环形电切术或冷刀宫颈锥形切除术以及子宫切除术。

结果：

（1）海南省11个县市4年内共报告传统宫颈细胞学涂片218195例。通过该项目，参加筛查的妇女每年都在增长，2011年为32656例，而2013年则增长为68261例。筛查妇女平均年龄46岁，在该项目所推荐的筛查年龄范围之内（35-64岁）。总体异常细胞学报告率为4.3%；其中，HSIL报告率为0.5%，ASC-US报告率为2.6%（2014年最低为2.4%，2011年最高为2.9%），ASC/SIL比率为2.07（1.99-2.46）。这些海南患者传统宫颈细胞学涂片TBS报告率大致符合CAP 2006年调查标准以及最近更新的标准范围。AGC和不满意涂片除外，因为两者报告率均非常低，AGC为0.01%，总的不满意报告率为0.27%。（表1）

（2）不同县市异常TBS报告率不同（P＜0.001），万宁市最低（3.34%），屯昌县最高（5.77%）。HSIL，澄迈县报告率最高（为0.82%），白沙黎族自治县和乐东黎族自治县报告率最低（为0.32%）。（表2）

（3）不同年龄段筛查妇女之间比较：年龄＜50岁妇女LSIL报告率显著高于50岁以上年长妇女（1.04% VS 0.64%，P＜0.01）；年龄≥40岁妇女HSIL报告率显著高于40以下年青女性（5.3% VS 0.38%，P＜0.01）。（表3）

（4）异常宫颈细胞学检查3个月内，共2286位宫颈细胞学异常妇女有组织随访结果。确诊为宫颈癌、CIN2/3以及CIN1的比率分别为1.0%、22%和56%。304例宫颈细胞学检测结果为HSIL的妇女中， 243例（80%）组织病理学证实为HSIL（CIN2/3）。（表4）

该文章对上述分析结果做了进一步分析讨论：

（1）通过中国国家农村宫颈癌筛查项目，由政府资助的宫颈筛查正在广泛开展于中国不发达地区。该海南项目采用了传统宫颈细胞学涂片方法，与液基细胞学（LBC）相比，其成本相对较低。广州金域诊断实验室以往的报告显示，与传统宫颈细胞学涂片相比，大多数TBS异常细胞学分类（包括：HSIL、ASC-H、SCC及AGC）的LBC报告率显著增高[2， 3]。但是，传统宫颈细胞学涂片仍然是一种非常有用且成本低廉的宫颈癌筛查方法；

（2）具有资质的卫生人员短缺仍然是中国乡村地区进行卫生服务的最大障碍。中国仅有极少数的正规细胞学培训项目，广州金域对其病理医师进行半年至一年的细胞学培训，对于提高病理医师的细胞学判读技能非常有效。目前，中国尚无细胞技术员专业。在中国，除了缺乏对细胞医师进行正规培训外，细胞学质量控制亦无国家统一标准。本研究中，各项TBS报告率大部分在CAP的标准范围之内。与金域以前报道相同，该研究人群AGC和不满意宫颈细胞学涂片的报告率较低，一定程度上反应出病理医师缺乏对其判读标准的应用。广州金域细胞室和复旦大学妇产医院病理科已发表的的研究报道均提示这一问题【2，3，4】。

（3）HSIL报告率0.32%-0.82%不等，数据似乎反应了大量未筛查人群的高级别病变的高发率。传统宫颈细胞学检测结果为HSIL的妇女中，80%组织病理学证实为HSIL（CIN2/3），与当前细胞学实验室所承认的阳性预测值（PPV）标准范围一致。1%患者宫颈活检随访组织病理学证实为宫颈癌，这可能在某种程度上只反映出中国未筛查农村妇女较高的宫颈癌发病率。

结论：

（1）美国和加拿大最新子宫颈癌筛查指南仍然认为，传统细胞学和液基细胞学一样，仍然为一种有效的宫颈癌筛查方法。虽然传统细胞学在美国已极少应用，但在加拿大的许多省份主要还是应用传统细胞学进行宫颈癌筛查。

（2）本项研究提示，如果细胞学质量控制做的好，在中国传统宫颈细胞学仍然是一种有效的子宫颈癌筛查方法。

（3）中国国家统计局2014年数据显示，中国35岁-64岁女性约为2.78亿，这个年龄组女性的宫颈癌筛查覆盖率在城市约为30%，而农村低于20%。除了人们的观念、医疗保健制度、有关人员培训、提高筛查质量等，资源不足也是一个重要的问题，在农村资源缺乏地区，采用传统宫颈细胞学筛查也是一个可以考虑的选择。当然前提是做好质控以及培训病理医师判读技能和妇科医师阴道镜检查技能。这也是为什么中国阴道镜和宫颈病理学会（CSCCP）正在全国开展有组织、有计划的宫颈细胞学和阴道镜培训班。

参考文献

1. Baowen Zheng, R. Marshall Austin, Xiaoman Liang, Guijian Wei, Jia You, Yaoming Liang, Chengquan Zhao. Conventional Pap Smear Cervical Cancer Screening in 11 Rural Counties in Hainan Province, China: Analysis of Bethesda System Reporting Rates for 218,195 Women (predominantly ages 35-64 years) Screened in China’s National Cervical Cancer Screening Program in Rural Areas (NCCSPRA). Journal of American Society of Cytopathology. 2017:6(3):120-125

2. Zheng B, Austin RM, Liang X, Li Z, Chen C, Yan S, Zhao C. Bethesda System reporting rates for conventional Papanicolaou tests and liquid-based cytology in a large Chinese, College of American Pathologists-certified independent medical laboratory: analysis of 1394389 Papanicolaou test reports. Arch Pathol Lab Med. 2015;139(3):373-7.

3. Zheng B, Li Z, Liang X, Austin RM, Chen C, Zhao C. Cervical Cytology Reporting Rates from China's Largest College of American Pathologists-Certified Laboratory with a Focus on Squamous Cell Carcinoma Cytology and Its Histopathological Follow-Up Results. Acta Cytol. 2015;59(5):399-404.

4. Tao X, Austin RM, Zhang H, Zhang L, Xiao J, Wang L, Zhou X, Zhao C. Pap Test Reporting Rates for Conventional Smear and Liquid-Based Cervical Cytology from the Largest Academic Women's Hospital in China: Analysis of 1,248,785 Pap Test Reports. Acta Cytol. 2015;59(6):445-51.