[导读] 2017年5月20日，卫生部北京医院刘东戈教授接受海峡两岸精准医学协会的邀请，出席在台大国际会议中心举行的“2017首届海峡两岸精准医学台北论坛”，并在会上分享了“肺癌的细胞学与分子病理诊断”，精彩的报告赢得了全场热烈的掌声，获得海峡两岸专家的一致好评。以下是刘教授的在会上的精彩分享的片段。
根据WHO统计数据显示，2015年全球癌症死亡人数大约是820万,其中因肺癌159万人,占总数的19%。在我国，肺癌是男性第一位的恶性肿瘤。目前，肺癌的标本类型包括肿瘤组织样本，手术切除标本、穿刺活检及细胞学标本。而肺癌细胞学标本又包括胸水、腹水、支气管灌洗液、痰液、穿刺细胞学细胞悬液、载有肿瘤细胞的细胞学涂片等。
细胞学检测的敏感性是与部位息息相关的，例如周围性肺癌从痰中检出的概率就比中央型肺癌低。另外细胞学是可重复性的检查，多次送检又比单次送检的阳性率高。细胞学的敏感性为42%-97%，特异性大约为68%-100%。所以结合细胞学和活检穿刺检测可以明显提高肺癌的检出率。细胞学假阳性较少，通过细胞学的诊断往往能够明确诊断。
肺癌的细胞学检测，传统方法主要通过形态学判断是否存在肿瘤细胞。但如今，肺癌的检测可以确定肿瘤的类型、来源，再通过分子检测进一步分类。2015年的WHO分类就提到，在小的活检标本和细胞学标本中，不仅要找到肿瘤细胞还需要精准的分类，不仅要区分小细胞癌和非小细胞癌，还必须进一步区分鳞癌、腺癌等。如果形态学不能很好区分，可以通过免疫组化及特殊染色等分子检测手段实现。
精准的检测是精准诊断的前提和基础，除了需要区分肿瘤的类型，还需要确定肿瘤的来源。这就需要密切结合临床、肿瘤细胞的形态特点以及免疫组化标记等判断肿瘤细胞的来源。
接下来分享几个病例：
案例1：患者，男，37岁，胸腔积液送检。镜下瘤细胞包浆丰富，核稍空亮，部分细胞成巢状排列。进一步通过细胞块免疫细胞化学检测，结果显示：MC(+)、WT-1(+)、D2-40(+)，即间皮标记阳性；TTF-1(-)、NapsinA(-)，即肺腺癌的标记阴性，因此，诊断为恶性间皮瘤。最后胸膜活检也证实了细胞学的诊断。
案例2：患者，男，66岁，影像学示左下肺门增大影，临床送检胸水500ml。镜下瘤细胞呈腺样、菊形团样排列。仅凭形态学无法区分是腺癌、淋巴瘤或是间皮瘤。进一步通过细胞块免疫细胞化学检测，结果显示CK7(+)、BerP4(+)、TTF-1(+)、NapsinA(+)、CK5(-)、WT-1(-)、D2-40(-)，粘液染色阳性，因此，诊断为腺癌。
案例3：患者，女，60岁，有乳腺癌的病史，影像学显示肺组织多发的占位。临床送检痰标本。镜下见呈团的肿瘤细胞，无法区分是乳腺癌转移还是肺的原发癌，进一步通过免疫细胞化学染色检测，结果显示CK7(+), CK20(-), TTF-1(+), SPB(+),NapsinA(+), ER(-), PR(-), CDX-2(-), Villin(-)。通过免疫细胞化学方法进一步证实这是一个肺原发的腺癌。
细胞学诊断、分型及肿瘤来源的确定，为进行基因改变检测提供可能。目前大约有65%的非小细胞肺癌出现基因突变、扩增和染色体重排，不同的驱动基因对应不同的靶向治疗药物，但现在出现了许多耐药基因，随之出现了二代、三代的耐药基因的检测，而这些检测大多都是通过细胞学的方法来进行的。
细胞学标本进行基因突变检测基本流程主要是：先收集和处理标本，在结合细胞形态学、免疫细胞化学的基础上进行分型诊断，判断癌细胞来源，质控合格后再做基因检测，如果质控不达标则基因检测的结果就毫无意义。
总而言之，细胞学标本对肺癌的诊断具有重要的意义，应用细胞学标本进行肺癌的基因检测可行，可靠。所有基因改变的检测均可在细胞学标本上进行。可以通过多种方法包括检测蛋白、DNA、RNA等多个层面同时证实基因的改变。随着技术不断进步及普及，细胞学标本的基因检测将越来越多，为肺癌分子分型和个体化治疗提供更多机会。
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