作者：北京协和医院病理科  周炜洵

炎症性肠病（IBD）是一组病因尚不十分清楚的肠道慢性非特异性炎症性疾病，主要包括溃疡型结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），近年来已成为我国消化系统常见疾病。本文结合《中国炎症性肠病组织病理诊断共识意见》，以2例实际病例为基础，介绍病理在IBD诊断中的作用。

病例1：千头万绪寻CD

病历摘要：患者女性，24岁，5年前因急性阑尾炎在外院行阑尾切除术，术后恢复良好。后于劳累、寒冷及情绪激动后出现腹痛，多为脐周及右下腹绞痛，排便后可缓解。排便2～3次/天，为黄色成形便及稀便交替，无黑便、便血、黏液脓血便等。发病后伴反复口腔溃疡，2～3月1次，无发热、盗汗、消瘦。间断于外院就诊，考虑阑尾残株炎可能。自行服中药治疗，效果欠佳。

4月前于外院行结肠钡灌肠造影示：回盲部管腔不规则变窄，见充盈缺损。结肠镜示：升结肠近回盲部环周不规则溃疡增生性病灶，表面结节样隆起，局部管腔狭窄。病理示：（升结肠近回盲部）黏膜慢性炎伴急性炎，肉芽组织增生，炎性坏死渗出，固有层淋巴组织增生。未予特殊诊治。

1月前患者腹痛程度加重，伴右下腹压痛、低热（37.5℃）、食欲下降、嗳气，排便1～2次/天，较前变细。于我院门诊查血沉（ESR）为31mm/h。盆腔增强CT及小肠CT重建示盲肠及阑尾结构显示不清，末段回肠至升结肠形态异常，考虑炎性改变；小肠未见明显异常。予患者加用美沙拉嗪缓释颗粒剂1g，tid治疗，症状未完全缓解。

3天前患者腹痛加重，视觉模拟评分（VAS）＞8分，伴进食后呕吐胃内容物。1天前患者排暗红色血便3次，无头晕、心慌、乏力，为求进一步诊治入院。

诊断过程：患者入院后，考虑其为青年女性，以慢性腹痛、下消化道出血为主要临床表现，伴有低热、口腔溃疡，肠镜示回盲部不规则溃疡及管腔狭窄，诊断考虑CD。但患者有低热，回盲部病灶有增生性表现，表面结节样隆起，不能除外肠结核的诊断。且患者起病后伴有反复口腔溃疡，还须警惕白塞病的可能。

患者入院后再次出现活动性出血，肠腔狭窄，复查肠镜溃疡较重，遂行手术治疗并明确诊断。

术后标本大体病理：切除回盲部肠管，小肠长17cm，结肠长4cm，末段回肠近回盲瓣处可见深大溃疡4cm×3cm，形态不规则，底面不平，周围见息肉样隆起，切面局部肠壁增厚，质较硬韧。肠管迂曲，浆膜面互相粘连。

CD大体病理表现：节段性病变，病变与正常段肠管界限清楚，常见肠壁增厚，浆膜面渗出粘连。典型的CD溃疡为线性纵行溃疡，易出现瘘管。

讨论：本例标本以深大溃疡为主要表现，肠壁增厚，浆膜面粘连，符合CD表现，但并不能除外结核或血运异常导致的溃疡。

术后标本镜下病理：较深大溃疡深及肌层，局灶见裂隙状溃疡（图1）。溃疡边界与周围黏膜分界清楚，周围黏膜固有层内淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，隐窝结构紊乱呈分枝状（图2）。黏膜下层增宽、水肿，散在淋巴细胞浸润，并见多灶性淋巴滤泡形成（图3）。肌层内散在淋巴细胞、浆细胞浸润，浆膜面多灶淋巴滤泡形成。近溃疡处肠壁纤维组织增生，肠壁增厚，黏膜下层及肌层内神经组织增生（图4）。未见肉芽肿表现。

图1溃疡深及肌层，局灶见裂隙状溃疡；肠壁全层炎细胞浸润，黏膜下层及浆膜面淋巴滤泡形成

图2黏膜固有层内淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，隐窝结构紊乱，杯状细胞数目尚正常

图3黏膜下层增宽，多灶性淋巴滤泡形成

图4黏膜下层及肌层内明显增生的神经组织

CD镜下病理表现：常见全壁炎和全壁淋巴滤泡形成，溃疡较深，特别是可以出现狭窄深凿的裂隙状溃疡。黏膜下层增宽，可因水肿或纤维组织增生所致。神经组织增生和神经节炎也是常见的表现。此外，相对比较特征性的是出现非干酪性肉芽肿，微小无坏死，孤立无融合。

讨论：本例标本镜下表现比较典型，除肉芽肿外的几个形态学特点都具备，所以CD诊断较明确。

小结：

本例患者慢性腹痛、下消化道出血、回盲部病变，临床首先考虑CD。但因其有低热、口腔溃疡等表现，难以完全除外肠结核、白塞病等疾病。这些慢性炎症性疾病均在回盲部好发，临床表现甚至病理表现又有很多交叉点，诊断常常非常困难。病理表现，特别是手术标本的病理检查，可以直观地反映病变表现，在IBD的诊断中占有重要的地位。

本病例即是经手术切除标本的病理明确了诊断，为临床进一步治疗打好了基础，同时患者入院后进一步完善其他检查也帮助除外了结核和白塞病。

结核病变以坏死和干酪性肉芽肿为特点，在本例中没有发现，结合患者入院后的影像学检查和T细胞斑点试验（T-spot）均未发现支持结核的证据，因此可排除结核诊断。而白塞病的诊断则更多依赖临床资料，虽然其本质是血管炎，但常常难以找到。本例患者经进一步眼科检查及详细体检、免疫学检查除外了此诊断。

在日常工作中总有一些病例，即使是手术切除标本也没有特异的病理表现，难以确诊。综合临床、影像、病理等全面信息，多科协作，才是做出正确诊断的最有效办法。

病例2：抽丝剥茧现UC

病历摘要：患者男性，55岁，17年前因恶心、呕吐伴腰痛，于外院检查发现腹主动脉、腹腔干旁多发肿大淋巴结，剖腹探查术后经病理确诊为霍奇金淋巴瘤（混合细胞型，Ⅲ期），行化疗及生物治疗后肿大淋巴结消退，病情平稳，长期无症状。

1年前患者出现黏液及暗红色血便，4～5天1次。半年前开始便次增多，排稀糊便4～5次/日，内有黏液及暗红色凝血。外院予甲泼尼龙40mg及抗感染治疗无明显效果。

盆腔CT及小肠CT重建示：升结肠、结肠肝曲、横结肠、乙状结肠及直肠壁颗粒样增厚，浆膜面渗出样改变，周围血管、腹膜后、肠系膜根部多发淋巴结肿大，考虑霍奇金淋巴瘤结肠、直肠受累可能。

结肠镜示：结直肠黏膜弥漫性充血、水肿，血管纹理消失，自发及接触性出血明显，乙状结肠全程多发多形性溃疡，直肠病变相对较轻。

乙状结肠活检病理示：炎性渗出物，肉芽组织，黏膜急慢性炎，可见隐窝炎及隐窝脓肿。予氢化可的松100mg，q12h静脉滴注7天后改为泼尼松50mg，qd口服，患者体温逐渐恢复正常，腹痛消失，便次及黏液和血逐渐减少。

诊断过程：患者17年前明确霍奇金淋巴瘤病史，CT示结直肠多发肠壁增厚、浆膜面毛糙渗出、淋巴结肿大，都支持淋巴瘤浸润结直肠的可能。同时，溃疡性结肠炎（UC）主要表现为腹泻、黏液血便，结肠镜下可见黏膜连续病变，病理可存在隐窝炎、隐窝脓肿，均与本例患者表现相符。但UC很少会累及结肠浆膜面导致渗出。此外，某些病毒感染如巨细胞病毒（CMV）等也可能造成腹泻、便血，患者有肿瘤基础疾病，长期应用糖皮质激素，不能除外这种可能性。

进一步予患者复查肠镜示乙状结肠黏膜弥漫充血，可见形态不一溃疡形成，部分黏膜呈镂空样改变，直肠黏膜基本光滑。考虑黏膜多发镂空样改变，直肠无明显病变，不支持UC表现，淋巴瘤累及可能性较大，但反复取活检没有淋巴瘤的证据，诊断难以明确。

在此基础上，患者及家属积极要求手术以明确诊断及切除病灶，遂行手术切除全结肠、直肠大部。

术后标本大体病理：切除全结肠、部分直肠共长81cm，距两断端约6cm处黏膜肉眼观大致正常。中间部分远侧段约30cm可见弥漫性黏膜糜烂，呈暗褐色，部分黏膜脱失；可见假息肉样物数十枚，布满肠腔。中间部分近侧段约30cm黏膜广泛水肿，呈灰粉色，布满较小假息肉样结构。病变与较正常黏膜界限较清楚。

UC大体病理表现：弥漫性和连续性慢性炎症，主要累及直肠并向近端连续性分布，黏膜呈暗红色颗粒状表现，广泛分布大小不等的浅溃疡，并且易见假息肉。实际病例会因其发病阶段、治疗程度不同而有不同表现。

讨论：本例标本暗褐色区为比较典型的活动性病变，表现为广泛出血及溃疡。其近侧水肿区则为病变相对较轻的区域，体现出UC远侧重、近侧轻的分布特点。但本例直肠区炎症较轻，可能与其已经经过一段时间治疗有关，不要误以为“节段性”病变而与CD混淆。

术后标本镜下病理：暗褐色病变区黏膜及黏膜下层广泛充血、出血，固有层弥漫中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，易见隐窝炎及隐窝脓肿（图5），隐窝被破坏或呈分支等紊乱结构（图6）。弥漫溃疡形成，黏膜破坏脱失，伴多量炎性息肉形成（图7）。病变严重区淋巴细胞、浆细胞浸润累及表浅肌层（图8），但多数肌层炎症较轻（图6）。水肿区无弥漫溃疡，黏膜水肿，大量炎细胞浸润，隐窝结构紊乱，炎性息肉形成。通观标本未见异型淋巴细胞，可排除淋巴瘤的诊断。

图5黏膜固有层弥漫中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，可见隐窝炎及隐窝脓肿

图6黏膜弥漫炎症，隐窝结构紊乱呈分枝状；肌层炎症不明显

图7炎性息肉形成

图8病变严重区黏膜破坏脱失，淋巴细胞、浆细胞浸润累及表浅肌层

UC镜下病理表现：以黏膜、黏膜下层炎症及表浅溃疡为特点，炎症为弥漫性、透黏膜性分布，包括急、慢性炎细胞弥漫浸润固有层、基底浆细胞增多、隐窝结构紊乱。活动期易见隐窝炎及隐窝脓肿。随着炎症的持续时间增长，容易出现炎性息肉。炎症及溃疡限于黏膜肌与黏膜下层，肌层及浆膜一般不受累。

讨论：本例标本的黏膜炎症表现比较典型，为诊断的主要依据。但须注意的是，病变较重的区域溃疡连续成片，炎症可以累及肌层，造成类似“全壁炎”的表现，可能会与CD混淆，诊断时要注意综合黏膜、分布等表现综合判断。

小结：

炎症性肠病（IBD）的诊断是一种排除性诊断，观察病变时需要警惕肿瘤、感染等病因并仔细寻找。例如本例患者，有霍奇金淋巴瘤病史，临床难以鉴别是否为淋巴瘤累及肠道，就需要仔细观察以排除淋巴瘤。

在实际工作中，淋巴瘤肠道累及可表现为弥漫性病变，并致肠壁增厚、溃疡、出现息肉样结构，都难以在肉眼观察时与IBD鉴别。此外，一些感染性疾病不仅可以出现溃疡等难以鉴别的表现，还可在IBD的基础上合并感染，给诊断带来困难。因此在诊断时须想到这些可能原因，仔细观察，排除明确病因后诊断。同时，详细的临床病史和实验室、影像学检查结果在IBD的诊断过程中也是必不可少的。