作者：唐平（Department of Pathology, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY 14642, USA）步宏（四川大学华西医院病理研究室/病理科）

一、PA制度的建立

培养PA的想法由美国杜克大学（Duke University）的Eugene Stead博士在1966年首先提出。1969年，美国的第一个PA培训班在北卡罗来纳州达勒姆的退伍军人事务医学中心（Veterans Affairs Medical Center）开设，由杜克大学病理科直接管理。此后不久，在伯明翰的阿拉巴马大学（University of Alabama at Birmingham）和康州西黑文的昆尼皮亚克大学（Quinnipiac University at West Haven）也开设了类似的培训班。这些理学学士学位培训班第一次正式训练PA学生，而这些学生毕业后能够承担一些原本由病理医师执行的职能。

1972年，美国病理医师助理协会（American Association of Pathology Assistant, AAPA）正式成立，并在俄亥俄州州立法规下注册为一个非营利组织。该协会的宗旨是：

（1）促进和维持PA的职业道德标准；

（2）为其成员提供继续教育服务；

（3）向公众和医学界宣传PA的专业能力和目标；

（4）维护和协调PA在医疗系统中的地位。1975年，AAPA在佐治亚州亚特兰大市举行了第一次年度会议。1993年，AAPA与美国国家临床实验室科学认证局（the National Accrediting Agency for Clinical Laboratory Sciences, NAACLS）正式确立了其附属关系，与此同时，PA培训项目的评审规则也在加紧制定。目前，美国有10个PA培训学校获AAPA/NAACLS认可。1995年，NAACLS董事会投票通过了PA培训的标准课程。采纳NAACLS统一的课程标准，可以确保PA培训的质量。2004年，AAPA与美国临床病理协会（American Society Clinic Pathology, ASCP）合作，创立了国家认可的ASCP/PA称号。为取得ASCP认证的PA称号，申请人必须从NAACLS认可的PA培训学校毕业，随后通过ASCP认证的Board of Certification（BOC）考试。同时每隔3年要得到足够的继续教育学分以维持ASCP认证的PA称号。

二、PA的职能

PA的主要职能是负责大体标本及尸检标本的检查和取材。PA也准备标本以供多种病理学检查，包括冷冻切片、流式细胞术和免疫组织化学染色。PA还可拍摄大体标本和显微镜下标本的图像，协助准备教学会议、帮助培训病理科相关人员（包括病理科住院医师）。PA的日常工作并不局限于解剖和外科病理学，许多PA同时承担管理、监督等职责，具体包括：

（1）外科病理学：PA主要负责外科手术标本大体检查。他们帮助病理医师获得临床病史、描述手术标本的大体特点、为光学显微镜检查进行组织取样，同时为病理科的特殊检查，如流式细胞学、图像分析、细胞遗传学、电子显微镜和免疫荧光等进行取样。PA也可以完成特殊的工作，包括操作X线平片、冷冻切片、肿瘤分类、拍摄大体标本及显微镜下图像。

（2）尸体解剖：PA负责审查每一个尸检的法律授权；取得病历；协助病理医师完成每个病例在尸检中所需的特殊检查，包括组织细胞培养、毒理学、冠状动脉灌注、剜除术等；帮助处理每一个样本，如器官移植的标本检查；进行尸检，包括体外检查、内部器官的检查、取出内脏、器官解剖、记录，为光镜检查和其他学习准备组织；拍照记录尸体、器官、显微切片和其他材料；准备临床病史和初步临床总结；并将尸体备好以便送回太平间或殡仪馆。

（3）行政工作：维护和保证外科病理/尸检的操作程序、病理报告和数据管理；确保设备的正确保养；确保病理科用品充足和尸检房的清洁；协助组织病理科会议；协助准备美国病理医师学院（College of American Pathologists, CAP）联合委员会的认证检查；并帮助培训病理住院医师、医学生、PA学生以及病理科其他人员。

三、PA培训现状

PA正式培训课程形成于20世纪60年代末，主要开展的是在职培训（要求学员有3年病理科就业经历并通过严格的考试），到90年代末美国已有4所PA学校。2007年底PA在职培训终止。现在要成为一个合格PA，首先需要从NAACLS认可的PA学校毕业，且成功通过美国临床病理学会（ASCP）的认证BOC考试，具体步骤如下。

1.获得学士学位：

目前，全美有10个PA学校已经通过NAACLS认证，大多数学校要求获得生命科学领域学士学位的毕业生才能申请，非生命科学专业的学生也可以选修生物学、化学和数学课程，以满足PA学校的入学要求。入学前必修课程：生物学、普通化学、有机化学、生物化学、微生物学、数学和英语写作。

2.完成PA学校培训计划：

PA学校的培训计划约2年，大多数学校毕业后授硕士学位。课程内容包括微生物学、大体病理、法医、人体解剖学、遗传学和免疫学。学生也需要了解临床病理学以外的一些领域，如外科、儿科、法医和系统病理学及相关的临床技术。实习是通过病理科临床轮转进行的。除罗马琳达大学（Loma Linda University）的入学要求我们还不太了解外，其余9所PA学校的入学标准、学位授予情况及学费详见表1。我们以西弗吉尼亚大学的课程安排为例（2年，74学分）了解PA学校的培训安排情况。第1年课程：春（周学时18学时）：其中人体解剖6学时，解剖病理技术4学时，疾病机理4学时，组织学3学时，教育方法1学时；夏（周学时10学时）：其中疾病机制8学时，临床病理讨论2学时；秋（周学时17学时）：其中生理学5学时，微生物5学时，实验室管理2学时，显微镜下组织形态2学时，尸检/手术准备3学时。第2年课程：春（周学时11学时）：实习（Ⅰ）9学时，病理学概述（Ⅰ）2学时；夏（周学时9学时）：实习（Ⅱ）9学时；秋（周学时9学时）：实习（Ⅲ）7学时，病理学概述（Ⅱ）2学时。

3.通过ASCP认证：

申请人需拥有学士学位，5年内完成了NAACLS认可的PA学业，才有资格参加ASCP认证考试。维持ASCP认证：要求3年期间完成45学分的继续教育培训，包括：安全（1分），解剖病理学（20分），还包括管理、教育或其他临床学科。

四、PA的专业协会

PA可以加入ASCP和AAPA，会员可以获得工作相关信息、专业刊物和会议交流机会。AAPA成立于1972年，其责任是为其会员提供高质量、有针对性的继续教育，以促进PA专业发展。如今，AAPA拥有超过1200位成员。

五、PA职业许可证

美国内华达州是目前唯一需要PA执业许可证的州。其PA许可证不要求申请人通过ASCP认证，但要求申请者获得生物科学或专职医疗领域的学士学位，并拥有至少3年外科病理和尸检病理的工作经验。

美国加利福尼亚州目前不需要PA执业许可证，然而该州有一项法律规定，如果从业者没有PA认证，其进行病理解剖工作时，病理医师必须在场，如果有问题可立即咨询。而如果从业者有PA认证，则病理医师不需要在现场，可以通过电话或其他方式处理、回答问题。

美国联邦法律将病理解剖分类为“高复杂度”职业。Clinical Laboratory Improvement Amendments（CLIA）要求从业人员具有副学士以上学位。任何人在美国从事病理学解剖工作必须满足“高复杂度”的职业要求，但并不需要ASCP认证。实际上绝大部分的PA仍需要获得ASCP认证。既往PA的任务很大程度上由病理住院医师完成，随着美国毕业后医学教育评鉴委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education）对住院医师工作时间的限制，大多数医院都增加了对PA的需求。此外，近年来，美国由于预算削减和全科医师培训的增加，病理住院医师培训项目的规模在逐渐减小，以至于PA目前仍是供不应求。在美国，PA起薪为7万～9万美元，平均年薪为10万美元，相比起病理医师的收入，人员成本已经减低了很多，是一个既有质量保证，又高效率的制度。

六、我国借鉴推广的可能性

在我国，病理医师极其紧缺已是一个不争的事实，而本已十分繁忙的病理医师还常常承担了大量的事务性工作。在一些中心医院，病理科的外科大体标本的检查和取材常主要由初年住院医师和进修生完成，当他们较好积累了外科大体标本的检查和取材经验后，反而不再从事这项工作，使病理科外科大体标本的检查和取材工作质量难以稳定和提高，因大体检查和取材不规范而影响病理诊断的情况时有存在。训练良好、经验丰富的PA可能比初学人员在大体标本检查和取材工作上更有质量保障，且有利于缓解病理医师过于繁重的工作压力。我们认为，在我国PA制度值得借鉴和推广，应该积极探索和试点，并从制度上加以完善和保证。可以先在有积极性的、规模较大的病理科进行试点。按照美国的经验，可以先开展在职人员通过培训和考核的办法，这属于继续教育方式，政策上相对比较简单，主要挑选科内较为合适的人员进行培训和考核后上岗。同时应积极鼓励已取得病理住院规培条件的学校开展规范的PA培训项目，建议可以由中华医学会病理学分会和中国医师协会病理医生分会联合评估和认证，并对培训机构和学员发放相应的资格证书，若能争取到国家认可的理学硕士学位则更理想。而这项工作的关键点，还是要取得临床病理行业的广泛认同和国家卫生行政部门和教育行政部门的认同，这也是我们工作的重点，必要时也可以在我国的一些省（市）、区通过地方法规的形式先行试点。