[恶性淋巴瘤诊疗]霍奇金淋巴瘤的临床特点、诊断与治疗

医脉通 2017-05-11 1219 评论

恶性淋巴瘤(也称为淋巴瘤)是我国最常见的十大肿瘤之一。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同。

以下阐述霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)的临床特点、诊断与治疗。

HL是淋巴系统中一种独特的恶性疾病，男性多于女性，男女之比为1.3:1～1.4:1。其发病年龄在欧美发达国家呈较典型的双峰分布，分别在15～39岁和50岁以后；而包括中国在内的东亚地区，发病年龄则多在30～40岁之间，呈单峰分布。

临床表现

90%的HL以淋巴结肿大为首诊症状，多起始于一组受累的淋巴结，以颈部和纵隔淋巴结最常见，此后可逐渐扩散到其他淋巴结区域，晚期可累及脾、肝、骨髓等。患者初诊时多无明显全身症状，20%～30%的患者可伴有B症状，此外还可以有瘙痒、乏力等症状。

病理分类及诊断

根据2008年版世界卫生组织(World Health Organization, WHO)关于淋巴造血组织肿瘤的分类，HL分为结节性淋巴细胞为主型和经典型HL两大类型，其中结节性淋巴细胞为主型少见，约占HL的5%；经典型HL可分为4种组织学亚型，即富于淋巴细胞的经典型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。

HL的形态特征为正常组织结构破坏，在炎症细胞背景中散在异型大细胞。HL是起源于生发中心的B淋巴细胞肿瘤，R-S细胞及变异型R-S细胞被认为是HL的肿瘤细胞。典型R-S细胞为双核或多核巨细胞，核仁嗜酸性，大而明显，细胞质丰富；若细胞表现为对称的双核则称为镜影细胞。结节性淋巴细胞为主型HL中的肿瘤细胞为LP(lymphocyte predominant)细胞，过去称为淋巴细胞和组织细胞(lymphocytic-histocyticcell, L-H细胞)，细胞核大、折叠，似爆米花样，故又称爆米花细胞，其核仁小、多个、嗜碱性。

诊断HL应常规检测的免疫组化标记物包括CD45、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3和EBV-EBER。

经典HL常表现为CD15(＋)或(–)、CD30(＋)、PAX5弱(＋)、CD45(–)、CD20(–)或弱(＋)、CD3(–)，以及多数病例EBV-EBER(＋)。

结节性淋巴细胞为主型HL为CD20(＋)、CD79a(＋)、BCL6(＋)、CD45(＋)、CD3(–)、CD15(–)、CD30(–)，以及EBV-EBER(–)。

在进行鉴别诊断时，如与间变大细胞淋巴瘤或弥漫大B细胞淋巴瘤等鉴别，则增加相应的标记物即可。

治疗原则

结节性淋巴细胞为主型HL：

◆ⅠA和ⅡA期：受累野放疗(根据Ann Arbor分期系统确定的淋巴区域进行照射)或受累区域淋巴结放疗(根据PET-CT合理延伸2～5 cm的淋巴引流区域确定的放射治疗区域)，照射剂量为20～36 Gy。

◆ⅠB和ⅡB期：化疗＋受累淋巴结区域放疗±利妥昔单抗治疗。

◆ⅢA和ⅣA期：化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗，也可以选择观察等待。

◆ⅢB和ⅣB期：化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗。

其中一线化疗方案可选择：

◆ABVD方案(阿霉素＋博来霉素＋长春花碱＋氮烯咪胺)、

◆CHOP方案(环磷酰胺＋阿霉素＋长春新碱＋泼尼松)、

◆CVP方案(环磷酰胺＋长春新碱＋泼尼松)、

◆EPOCH方案(足叶乙甙＋长春新碱＋环磷酰胺＋阿霉素＋泼尼松)等

±利妥昔单抗治疗。

经典型HL：

◆Ⅰ和Ⅱ期：ABVD方案化疗4～6个周期＋受累野放疗。其中预后良好的早期HL，首选综合治疗，ABVD方案化疗4～6个周期，然后行局部放疗20～30 Gy；未达完全缓解(complete response, CR)的患者可适当提高照射剂量。预后不良的早期HL首选综合治疗，ABVD方案化疗4～6个周期，然后行局部放疗30～36 Gy；未达CR的患者可适当提高照射剂量。

◆Ⅲ和Ⅳ期、无大肿块：ABVD方案化疗6～8个周期，残存肿瘤可局部放疗30～36 Gy。

◆Ⅲ和Ⅳ期、伴大肿块：化疗6～8个周期±大肿块部位局部放疗30～36 Gy。

初治患者的一线化疗方案可采用：

◆ABVD方案

◆Stanford V方案(阿霉素＋长春花碱＋氮芥＋长春新碱＋博来霉素＋足叶乙甙＋泼尼松)

◆BEACOPP方案(足叶乙甙＋阿霉素＋环磷酰胺＋长春新碱＋博来霉素＋泼尼松＋甲基苄肼)方案

其中Stanford V方案和BEACOPP方案等为国外推荐的一线治疗方案，在我国尚未得到普遍应用。

难治复发的患者可采用：

◆DHAP方案(地塞米松＋高剂量阿糖胞苷＋顺铂)

◆DICE方案(地塞米松＋异环磷酰胺＋顺铂＋足叶乙甙)

◆ESHAP方案(足叶乙甙＋甲强龙＋高剂量阿糖胞苷＋顺铂)

◆GDP方案(吉西他滨＋顺铂＋地塞米松)

◆GVD方案(吉西他滨＋长春瑞滨＋脂质体阿霉素)

◆ICE方案(异环磷酰胺＋卡铂＋足叶乙甙)

◆IGEV(异环磷酰胺＋吉西他滨＋长春瑞滨)

◆miniBEAM方案(卡氮芥＋足叶乙甙＋阿糖胞苷＋米尔法兰)

◆MINE方案(美司那＋异环磷酰胺＋米托蒽醌＋足叶乙甙)等进行解救治疗。

对于一般状态好的年轻患者，解救治疗缓解后，应该选择自体造血干细胞移植(autologoushematopoietic stem cell transplantation, AHSCT)作为巩固治疗，对于初治时未曾放疗的部位，也可局部放疗。对于老年、难治和反复复发的患者，可以尝试新药。

随着现代化疗和放疗的应用，HL获得了较高的治愈率，被认为是一种可以治愈的恶性肿瘤。但大量长期生存患者的随诊结果显示，其15年死亡率较普通人群高31%，死亡原因除了原发病复发外，第二肿瘤占11%～38%(包括实体瘤和急性髓细胞白血病)，急性心肌梗死占13%，肺纤维化占1%～6%。此外，化放疗还可引起不育及畸形等，而HL的中位发病年龄约为30岁，多数患者患病时处于生育年龄。因此，在根治HL的同时，保证远期的生活质量和生育功能同样值得关注。

PET-CT在HL早期疗效评价中的意义

近期的研究结果显示，初治HL患者2～3个周期化疗后采用PET-CT进行疗效评价，有助于预判治疗的有效性和患者的无进展生存率，可作为选择较少治疗周期或较低治疗强度的依据。

HL预后因素

初治早期HL的不良预后因素：

不同的研究组关于早期HL的不良预后因素略有不同，见表1。

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