就在这个月初，苹果的 iPhone7 发布了。
回想早期粗放的大哥大，到满大街坚实砸核桃的诺基亚，再到如今各种精巧的智能机、老人机、儿童手机、防诈骗机，手机所针对的人群已经越来越精准，使用方法也越来越个性。
手机作为普通人的日常工具，都不断地更新换代，那医生们的「工具」有升级吗？
答案是有。一些诊断和治疗方式也正在经历这样一个从粗放到个体化与精准化的过程，其中就包括乳腺癌的内分泌治疗。
一刀切的时代
粗放的做法，要从 100 多年前说起。
1896 年，英国乳腺外科医生给一名 33 岁的晚期乳腺癌妇女实施了双侧卵巢切除术，其生存了 4 年。由此发现，人类的卵巢可能与乳腺细胞的增殖相关，切除卵巢可能会帮助控制乳腺肿瘤细胞的生长。
这可是个大发现啊！英国柳叶刀（Lancet）杂志立即刊发了一篇文章。接下来，随着人类对雌激素的产生及作用机理的深入研究，各种切除术（肾上腺切除术、垂体切除术）等等也相继出现。
几十年后，有人分析了当时那些卵巢切除治疗乳腺癌的资料，发现确实带来了一定的临床获益。
但获益是一方面，用这种外科干预的方式来治疗雌激素相关乳腺癌，无疑会给患者带来额外的损伤和副作用。
对于医生们来说，感觉也并不好，粗放式的治疗让人很难去平衡这些手术的利弊。
▲感觉自己只会耍刀，图来自 1841 年的教科书
内分泌治疗时代
有一点是肯定的，阻断雌激素和雌激素受体的通路对于激素敏感性乳腺癌的患者，可以降低复发和远处转移的风险。而雌激素受体阳性的患者，在晚期乳腺癌患者中所占比例高达 65%。
对于这些患者来说，能否用非手术的手段来阻断雌激素和雌激素受体的通路呢？人类没有停止追寻医学真相的脚步。
1977 年，一种选择性雌激素受体（ER）调节剂——三苯氧胺被美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，用于治疗晚期乳腺癌患者，之后又被批准应用于早期乳腺癌的辅助内分泌治疗。从此，乳腺癌不再是单一的「一刀切」的做法，而是配合内分泌治疗来控制和抑制肿瘤的生长及转移。
这是第一个被批准用于乳腺癌的内分泌治疗药物，宣告了内分泌治疗正式进入乳腺癌的临床实践。
然而再经典的药物，随着科学和科技的进步，还会有更优秀的药物不断出现。
1995 年，FDA 批准阿那曲唑用于治疗绝经后晚期乳腺癌患者，这是首个被批准用于乳腺癌内分泌治疗的第三代芳香化酶抑制剂（AI）药物。其主要作用机制是通过抑制芳香化酶，减少体内雄激素通过芳香化转换成雌激素，也就是说，这类药物可以协助调控体内雌激素水平的高低。随着内分泌治疗越来越受到重视，芳香化酶抑制剂在临床上广泛应用，甚至在一种非甾体类芳香化酶抑制剂无效后，再换一种甾体类芳香化酶抑制剂继续使用。
但问题是，一旦肿瘤不依赖雌激素，出现突变、自体激活的时候，单单抑制体内雌激素水平就对肿瘤起不到任何抑制作用了，这时候换用另一种芳香化酶抑制剂，也是无济于事。
那怎么办？好在新的药物不断出现。2003 年，FDA 又批准了一个新的药物，叫氟维司群。
精准定位时代
同样是 ER 下调剂，氟维司群与三苯氧胺有什么不同呢？
——三苯氧胺主要作用于肿瘤的雌激素受体上，能与之结合，阻断肿瘤生长的通路。而氟维司群除了与雌激素受体结合以外，还能降解雌激素受体，是目前唯一一个靶向雌激素受体的下调剂（SERD）。
简单说，就像一把狙击枪，把雌激素受体一一精准击灭，不留痕迹。
▲医生终于从刀客升级为狙击手
那氟维司群与 AI 又有什么不同呢？——如前所述，当乳腺肿瘤发生突变或旁路激活，不依赖雌激素时，AI 就起不到抑制肿瘤生长的作用。而氟维司群是直接作用于雌激素受体，可直接降解、摧毁雌激素受体，即使雌激素受体上的某些位点发生突变，也能阻断肿瘤生长通路。
众所周知，乳腺癌作为一个全身性疾病，之所以现在能达到傲视其他肿瘤的治疗效果——美国早在 1999～2005 年就能使 5 年生存率达到 89%，这除了早诊早治以外，也离不开手术、化疗、放疗、内分泌治疗等治疗的功劳。
而对于 ER 阳性的晚期乳腺癌患者来说，上述一代又一代内分泌药物作为一种解救治疗手段，更是功不可没。
在循证医学的医学背景下，我们看内分泌药物在指南中的发展，从最早孤零零的三苯氧胺，到目前适应症不同可以有不同方案的各种内分泌药物的组合，治疗方案也不断地升级。
氟维司群作为治疗方案中的一枚新秀，则很难避而不提。它尽管较新，却出现在多项权威乳腺癌指南和共识中，如美国国家癌症综合网络（NCCN）指南、晚期乳腺癌（ABC）指南、德国妇科肿瘤学会（AGO）指南、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会指南（CBCS）等。
这让激素受体阳性乳腺癌患者可以得到更为精准的治疗，疗效的获益与风险越来越清晰，也让我们医生面前的道路越来越宽广。
但肿瘤研究的迷人之处，就在于我们仍有很多谜团尚未解答，走得越深越发现我们要面临的问题，还会越来越多。
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