▌作者：熊坨坨；来源：医学界

导读：临床路径为什么在中国推行如此之难？听一位专注于此的医生给出了怎样的解释。

东方医院医务部主任于海峰相当专注，他的面前摆着提前打印好的“临床路径”材料，电脑里开着医院临床路径执行情况的PPT报告。

他神色认真，推掉了上午的其他事情，称“既然决定要讲，今天就是为了把临床路径的事情讲清楚的”。

同事说他在医院“推起临床路径来就是这样，特别投入”。

漫长的起跑

2009年，“临床路径”的命运在中国出现了转机。

这一年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，意见中将优化服务流程、规范诊疗行为、提高服务质量和效率、缩短患者等候时间作为公立医院改革试点的主要内容，同年6月，为响应其内容，卫生部办公厅下发了《关于印发8个病种临床路径的通知》。

至此，在中国医疗圈长期被边缘化的“临床路径”这一概念，粉墨登场。

从定义上来讲，临床路径是由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病（ICD-10）或某种手术操作（ICD-9）而制定的具有科学性或合理性和时间顺序性的患者照顾计划。简单来说，“临床路径是对患者治疗过程进行管理的一种方法”，它包含四层含义：1，疾病诊断明确；2，科学性；3，时间顺序；4，诊疗流程重组。

其正式登上美国的医疗舞台是在1983年。彼时美国正好经历了60、70、80年代个人医疗费用的高速增长，处于急需解决控费问题的边缘，临床路径几乎是应运而生——是年10月1日，美国政府以法律的形式实行了定期付款制，这种制度的基础依据正是DRGs。这一做法使得同一种DRGs患者均可按同样的标准进行付费，与医院实际发生的服务成本无关。

换句话说，“临床路径”在美国诞生的主要任务是控制医疗费用。

▲实际上在中国它也是为了控费

中国起步稍晚，1996年由美国乔治梅森大学吴袁剑云博士向护理界引入临床路径这一概念。此后多年，虽然有一些医院进行了零星尝试，在临床路径的推广和应用上，中国医疗界始终没有太大动静。

直到2009年，国家部委下场支持，临床路径的推广工作才算正式上了轨道。

2010年，同济大学东方医院被列入临床路径管理试点工作试点医院名单。

据于海峰说，彼时官方推广临床路径的计划刚刚开展，“自愿”甚至成为试点医院入选的重要因素。

历经5年，据卫计委官方发布消息，截止到2015年11月底，全国有1599家三级医院、4563家二级医院开展了临床路径管理（全国共三级医院2123家，二级医院7494家）。

不论如何，数据喜人。

今年五月，卫计委又发布消息，今年年内计划三级医院全面开展临床路径管理。

今年5月7日，新闻频道发布卫计委消息：三级医院都将开展临床路径管理

“控费”不是“降费”

“有人说临床路径就一定要降低费用，我对这个是持保留意见的。”于海峰说这话的时候不自觉的推了一下眼镜，“因为费用升降有很多因素不是临床路径可以控制的。”

他是对的，医疗耗材随着物价上涨、供求关系紧张、卫计委调价或者指南的更新换代都不是临床路径本身可控的。

简单举个例子，下图乃国家统计局发布的今年6、7月份的CPI增幅对比——

医疗保健价格今年7月同比增长了2.3%。这种增速只要够高，临床路径本身优化节约下来的经费也会被瞬间淹没，只留下一个上涨的表象。

退一步说，临床路径在美国应用的初始目的，也是控制费用上涨的速度，而不是降低费用。控费的关键，在于考验医疗行为和服务是否合理，而这一点也在于医院自身医疗条件和能力，并不是越高精尖就越好越合理。

“临床路径管理是为了保证医疗行为和服务的合理性，”于海峰认为，“这一点从平均住院日上也能看出来，我们执行临床路径管理的病种平均住院日是切实降低的。”

于海峰之所以能够这么肯定，实在是由于他所在的东方医院临床路径管理做得比较到位。

但是这个“到位”却不是那么容易得来的。

艰难的推进

临床路径的实施，对管理者的要求非常高——管理者对临床路径的理解，是医院临床路径推行情况的根基。

于海峰为此没少花心思，用他的话说，“当一门学问去做”，弄到最后，他甚至出了一本这方面的专著。别的医院可能就没这么走运了，据消息称，部分地方的某些管理者甚至连临床路径的一些基本定义也没弄明白。

▲于海峰参与的专著《临床路径管理策划与实施》

饶是于海峰如今对路径管理已经轻车熟路，也承认“刚开始难度很大”。

于海峰说，刚开始推的时候，选定病种的科室科主任的响应度都是不错的。但是下级医生的响应度可就不同了，《医学界》采访了一位东方医院某内科主治医师，她反应“一开始总是要叫几声的（抱怨）……”

然而比起医生对临床路径参差不齐的了解，抵触真算不得大事。用于海峰的话来说，“每个人理解不一样，掌握的也不一样”。对此问题，东方医院的解决方案是反复培训（连实习同学都不放过），直到大家的理解都在一条线上——实现标准化。然而让人遗憾的是，这个问题在全国几乎普遍存在，能够切中要害去针对性“规培”的却不见得全国普遍。

培训只是第一步，监督必须跟上。于海峰对临床路径的执行情况进行通报和点评，每周不落。他自己都知道被人抱怨“周周都在全院大会上讲，听得烦了”。

当家三年狗都烦，于海峰做事细致，愿意竭力，也不管对方年资层级，做得不好，批评起来就不留情面，甚至还要公示。这实在是遭了一些医生腹诽的。同事对他倒是挺有信心，称他“有魄力，顶得住，不怕骂”。

光是“顶得住”，是解决不了医护对临床路径的消极态度的。一些其他地区的医生告诉《医学界》，医院推行临床路径“只知道扣钱”于是医生也就“为了不扣钱走点形式”。

于海峰在这方面动足了脑筋，为了让医生能积极快速的接受使用临床路径，他在一开始采取了“只奖不罚”的措施，细到按入径病例给奖励，鼓动医生参与。在开展成熟之后，再停止这一机制，对做得不足的进行惩罚，“但其实到这时候基本上大家都自觉了，也罚不了什么。”于海峰说。

医生的共同努力

在《医学界》接到的对临床路径的抱怨当中，“执行有困难没法反馈”“根本不关心我们有什么困难”这类来自医生的意见不少。

实际上，临床路径的制订、修订本身就离不开医生。

自2010年，卫生部在中国临床路径网上陆续发布主要病种的临床路径，2013年又辗转至中华医学会官网，先后下发了400多个路径。

中国临床路径网上发布的消化系统6个病种的临床路径，发布时间为2010年3月，是卫生部最早发布的临床路径之一。

由卫计委下发的这些临床路径有一个特征——“它的水平处在一个较基础、较低的水平”，于海峰告诉《医学界》，“因为各医院的情况不同，所以需要在这个基础上进行细化。”

这也是卫计委本身的用意，2013年发布的《国家卫生计生委办公厅关于切实做好临床路径管理工作的通知》中提到：

这个“细化”和“完善”本身就需要临床科室、临床医生的参与。

以东方医院为例，出台一条新路径，第一环就是临床科室的医生需要去参考指南，将第一稿制定出来。之后再通过医务部与药学、医技科室共同参与，确定路径当中需要的医技药学等因素能够得到保障，再由医务部决定最终格式。不难看出，在这个流程当中，医生为临床路径的内容制定贡献了主要力量。

在制定上医生不可缺，于海峰认为反馈也是临床路径管理不能少的元素。

于介绍，东方医院每年都要定期做调查和问卷，考察医生在临床路径执行过程中遇到的困难，以便及时对路径进行修正。他说，很多修正都是医生提出来的，比如骨折患者的下地时间，就是由医生在临床实践当中发现了路径的不足，然后通过足够的循证之后进行了修正。

困难重重的下级医院

临床路径的施行有许多需要医院自主的地方——比如，细化需要专家参照指南定调，对管理者要求高，甚至对医生的规范化医疗习惯要求高，等等这些因素集中到一起，反过来变成了——对医院要求高。

于海峰介绍，现阶段的临床路径主要覆盖了常见的病种，对于三甲医院这样接受疑难杂症较多的医疗机构来说，推行应该是更加困难的。

临床路径除了本质的控费目的，同时还有规范诊疗的效果。相对来说，下级医院应该是更需要也更能从中受惠的。

但让人遗憾的是，《医学界》从各地医生那里了解到的信息却相反。

这也不难理解，由于中国目前医疗资源的分布不均等，优势资源集中在特大城市的三甲医院，不论是能够制定或细化路径的专家、对临床路径足够了解且管理能力足够的管理者还是规范化习惯更好的医生，对下级医院来说都更加稀缺。更不要说，临床路径施行还涉及到硬件问题——东方医院的一线医生就评价：“一套完善好用的电子化系统是最重要的，只要电脑（系统）不卡，我们还是可以爱它的。”

西部某省份二级医院的一名医生告诉《医学界》，由于该院电子系统太难用，他们还在使用纸质路径文本。而且因为缺乏配套培训和反馈，在纸上打钩成了一种形式流程。她说，从工作流程的角度来说，只是增加了她的工作量的，并没有产生多少意义——“可能只是和主任的奖金挂钩吧。”

“而且也不是太灵活，”这名年轻医生小心翼翼的吐露她的看法，“不过临床路径本来也是这个目的。”

上海市三甲医院的医生有和她相仿的看法，这些主治医生的评价角度却和她不同：“可以防止新手乱来。”他们表示，虽然并没有感觉临床路径可以让年轻医生更快学习和掌握临床要点，但是防止他们跑偏的功能确实很明显也很实用。

在于海峰信心满满的表示即使推倒重来，他也能把医院的临床路径管理照样上轨、做好，并且同时在敦促专家们尽快拿出疑难杂症的临床路径的时候，一些下级医院的管理者还没有系统化的管理方案，被他们领导着的医生对临床路径的概念理解存在着问题——矛盾的是，他们却是最需要使用临床路径的群体。

支撑乏力的大环境

医疗资源分配不均仅是大环境乏力的一环。

如前所述，美国政府早在上个世纪80年代就已经用法律为临床路径背书，到目前为止，临床路径在中国还处于缺乏硬性支持的无根浮萍状态。

即使是临床路径管理推行的直接负责部门——国家卫计委，在2016年发布的众多提及临床路径的公文中，也少有硬性要求产生。

这份5月份发布的关于县医院医疗服务能力标准的通知中，临床路径管理功能模块和电子化的临床路径管理仅是“推荐标准”。

这里的“硬性要求”，不光指要求医院必须做到，而是包括：医院如果做到会获得怎样的保障——比如依照临床路径诊疗如果出现医疗纠纷，是否临床路径可以成为医生无过错的依据；以及医院如果不执行，会有什么样的后果。

在卫计委官方网站上发布的相关公文当中，基本没有这样的内容。

自然，国情在此，卫计委要“硬”起来有难度。

让人遗憾的是，不仅硬的不行，软的恐怕也有所欠缺。举个最简单的例子，对应该执行临床路径管理的管理者，应有的培训是不到位的。

于海峰说自己自筹经费以个人之力办过多期临床路径管理培训班，参加者众多。其中一个原因就是部分医院管理者缺乏学习途径，也少有交流——甚至不知道该去哪寻找交流机会。

据可靠消息称，卫计委针对临床路径管理的培训，仅在2010年和2011年进行过一些，此后则很少进行。这样的培训除了覆盖方面不到位，医院相关管理人员如果出现岗位调动，也会造就临床路径管理的管理者不懂“临床路径”的荒诞局面。如果把培训的责任放到地方，医疗资源分配不均又势必引发培训质量的不同质。