▌作者：刘露诗；来源：动脉网

导读：美国新墨西哥州ECHO项目正在通过免费远程视频进行医疗培训的方法，解决偏远地区看病难的问题。而这一模式或将为中国推进分级诊疗制度提供有益借鉴。

医疗资源不平衡是个世界性无解难题。在美国新墨西哥州，有个叫ECHO（Extension for Community Healthcare Outcomes，社区医疗成果扩展）的项目，正在通过免费远程视频进行医疗培训的方法，解决偏远地区看病难的问题，使人们更省时省力地获得优质医疗。或许能为中国基层医疗中的资源分布不均、分级诊疗等问题带来一些启示。

2015年5月，一个略显慌乱的医生正坐在笔记本电脑前，屏幕中是阿尔伯克基市的一间会议室，一群医药专家围坐其中。他们正在讨论一个问题：如何紧急救助一位病人。

病人是一个45岁的变性女子 Senaida Buston，她正在与丙肝、慢性背痛、酒精中毒、超重和抑郁的问题激烈斗争，两度试图自杀，这次服了大量止痛药。医生Chris Ruge通过网络视频与阿尔伯克基市的专家对话，以弄清怎么开展治疗，并避免她再次产生轻生念头。“我当时想是不是遗漏了哪些检查，或者需要改进用药方案，我需要赶紧找到问题的解决方案。” Chris Ruge回忆道。

20分钟内，7个专家迅速地给出了Ruge急需的答案，指导他怎么配药来解决病人的疼痛、抑郁症状，怎么做脊髓扫描，并指出一些需要避免的情境，防止这个来自小城的变性女人再次陷入抑郁。没有灵丹妙药能解决她面临的所有问题，但专家们给了Ruge医生实打实的建议，让他能立马改进治疗方案。

这些专家都来自一个叫ECHO的项目，他们通过视频会议来训练指导初级护理医师，训练他们应对一些只有专家才能处理的复杂情况。研究证明，这个做法可以优化疗效、减少医疗开销，也让临床医生的工作满意度更高，而且ECHO项目对病人和医生都是免费的。

ECHO项目团队提到，目前的医疗体制中存在两个较大的弊病。第一，日常给病人做检查的大多是初级的护理医师，缺乏对病情的准确判断，可能使治疗出现前后不一致的情况，或做无效的化验等；第二，在乡村地区，通常要等上数月时间才能找到专家做检查，甚至根本找不到人治病。现在，ECHO项目已经在许多地区上线，让初级医生轻而易举地接受专业化的医疗培训，患者们不用再长时间等待。

但是创建13年以来，基层医生中却很少有人知道ECHO项目。这一事实表明传统医疗行业思维模式仍然根深蒂固，即使是科学研究的突破性进展，也要花上数十年会在临床治疗中普及。ECHO项目的创始人Sanjeev Arora医生，一位一心想改变医疗体系现状的理想主义者，仍需面临前方的重重挑战。

“医护系统总共有万亿美元的市场，改变起来谈何容易！”59岁的Arora说道，“我们这个组织几乎像是一个妄想。”

ECHO项目的资金大多来自短期慈善基金和政府津贴，已经成功地训练过数百个前线医生，他们来自美国30个州和15个其他国家的城市。而现在，ECHO正在想办法脱离对慈善津贴的依赖，成为一个自给自足的组织。要实现这个转变，ECHO项目也许会与一些付费医疗系统产生更多关联，如美国联邦医疗保险、私人保险等。ECHO项目能否顺利融入主流的医药市场，直接关乎新墨西哥州等地区无数病人的命运。

对医学专家需求上涨

1970年开始，由于医疗技术的进展，美国的医学分科迅速兴盛起来。但这个潮流也带来了一件新事：初级水平的医生们开始让病人们转诊到其他地方去治病。近15年来，病人转诊的频率可谓急剧上涨。单单从2010年到2011年，年度转诊量就从4100万增长至1.05亿。

在这种情形下，医患关系也就无可避免地日渐紧张。医生们在繁重的行政工作下已经不堪重负，一些复杂的老年病例又让他们无暇应付一般的患者，他们要顾及到医护工作中几乎所有的事情，因此不得不让病人们去寻求一些医学专家的帮助。

“我经常听到医生这么说不知道怎么满足病人提的要求，所以让他们去找了四个不同方向的专家。”来自约翰·霍普金斯大学医疗体系的一位初级护理医生Kavita Patel说道，她还是白宫的一名健康政策顾问。

Patel正考虑求助ECHO项目的内分泌科，因为她负责了几个糖尿病人，时常需要询问专家才能解决一些问题。但参与ECHO项目存在几个问题：一方面她工作安排太紧张，连每周一小时的训练时间都抽不出来；另一方面，培训花费的时间会给医院造成经济损失。但Patel觉得这个项目意义重大。

“我知道Sanjeev医生最开始是把ECHO用于乡村，但后来发现都市也面临着相同的问题，”Patel说，“我们大多数医生不像人们想象的这么万能，不是所有疑难杂症都会治的。”

灵光乍现

创始人Sanjeev Arora对医学临床研究设计、“身体和精神上的喜悦安宁”、“员工满意度”这些话题非常感兴趣。他很快成为了医学领域的佼佼者：在塔夫茨大学医学院做教师，同时还在肠胃病学方面做实践研究。但物质方面的富足并没有令他满足，他想要把医学知识运用到实践，为帮助他人获得健康而奋斗。

1993年，新墨西哥大学邀请他当肠胃病学部门的主管，他提出了一个条件：修建一个每天能接收50个病例的内窥镜室。而当时新墨西哥大学的内窥镜室每天只能接10-15个病例。“我希望能告诉病人，不管你有钱没钱，如果你需要治疗，打电话给我们，第二天就能给你安排。”Arora医生说。

Arora的履历在不断增加。他是医院的部门主管，加入了新墨西哥大学健康科学中心的理事会，并在其内科门诊担任代理主席。

2003年，新墨西哥州的胃肠病学家十分紧缺，丙肝病人要花8个月的时间才排得上Arora医生的号，到阿尔伯克基城看病至少要4个小时的车程。新墨西哥州3万多的丙肝病人中，超过95%的人都未能接受治疗，有的人恶化成肝癌、肝功能衰竭，严重者甚至死亡，而这一切其实完全可以避免。当年12月，Arora医生在冥想中找到了怎样“服务于世界”的答案：他可以利用自己的丙肝临床实战经验，来远程指导很多的初级医护人员治疗丙肝。他说，这个主意简直是“灵光乍现”。

Arora推掉了手里大部分行政工作，抽出时间到全国去寻找那些愿意参加每周两小时培训的医生。医生们一旦参加，就可以持续接受免费的医疗教育。来自5个监狱、16个联邦政府非盈利诊所的医生们同意了参与项目。8个月之后， Arora的诊所原本长长的等待队伍开始骤然缩短；18个月之后，等待名单缩短至两周。“在一个片区范围内，只要有一个医生愿意接受医学训练，就可以改变那个片区所有人的看病现状，”他说，“不用培养太多人，一个地区只需要有一个医生达到较高水平就够了。”

在接下来10年的过程中，项目有了大约100个合约员工，大部分资金来源于一些优质的非营利组织捐赠。 Robert Wood Johnson基金是Arora最早的拥护者之一，给了他们500万美元来把项目发展壮大起来，而GE基金在去年又加了1400万美元。 联邦政府的一些机构也对ECHO项目进行了支持，包括退伍军人事务部、国防部、美国疾病控制与预防中心。

在国际上，纳米比亚、格鲁吉亚和乌拉圭都在运用ECHO项目来治疗丙肝和艾滋病，而另外十几个国家也有独立的ECHO诊所，包括巴西、墨西哥、印度。

2011年，《新英格兰医学期刊》发表了一篇报道，让更多人意识到ECHO项目的作用。报道显示，由ECHO指导的初级医护人员和新墨西哥大学医学专家在治疗丙肝的实际效果上几乎相同，较社区的专家略胜一筹。

Chris Ruge医生说：“以前治料乙肝病人常会感到很煎熬，而现在面对他们，我感觉游刃有余了很多。”之后Ruge医生甚至搬到了阿尔伯克基，帮助ECHO项目建一个能够训练初级医生治疗“医院常客”的系统。这些病人就像Ruge之前治疗的变性女人一样，病史复杂、多少有成瘾史或心理问题、每年都要入院治疗多种疾病。

普及难题

ECHO已经有了一批强大的追随者。最近，奥巴马政府下的国家禁毒政策主任Michael Botticelli在一次访谈中说，可以运用ECHO项目来对抗鸦片类药物成瘾现象。尽管如此，ECHO的追随者们还是担心它能否成为美国的主流。美国城市研究所成员Robert A. Berenson说，他把ECHO当作“一个可能改变游戏规则的创举”，但它仍然面临着很多的阻力。

目前最大的阻力是美国医生的薪酬体系：医生的工作量越大，收入就越高，这让医生更多地关注工作任务而非真实疗效。针对这个问题，ECH把希望寄托于一群正在成长起来的“有效医疗组织”，这些组织会按照实际治疗效果来奖励医生，减少非必要的治疗过程。

虽然面临着医疗体制上的阻碍，Arora仍持有乐观的态度。他说，就算我们目前还没摸清ECHO项目的收费模式，但对ECHO服务有需求的大学却排成了长队。到今天，这一医疗创新可以说已经上了路，轻易被叫停的可能性非常小。

对中国基层医疗启示

在中国有这样一个现象：相当多的病人宁愿到千里之外的大三甲医院看病，也不愿去离家近的小医院，这直接导致了大医院人山人海、小医院无人问津的奇景。这是由于现在国家的医疗投入主要进了大城市的大医院或医疗科研机构，而基层医疗卫生人员仍处于紧缺状态，医疗服务质量不到位、功能不完善。

另外，我国西部地区卫生人员的短缺情况非常严重。曾在宁夏农村行医的孙涛医生带领课题组做过一项调查，“以千人为单位，不论是农村人口拥有的乡卫生院的数量、还是每千人农村人口拥有的村医的数量，西部都低于全国平均水平，也低于中部地区。”

试想，如果在中国有像ECHO项目一样的医疗专家组，通过远程视频的方式来对偏远地区的医生进行定期培训，或者为一些小型医院提供连线服务，让他们可以求助专家来寻找好的治疗方案，那么在医疗水平较为落后的地区也能享受到优质的医疗服务。

我国其实早已开始尝试远程医疗，以缓解医疗人才短缺、分布集中的状况，并降低医疗费用。不过目前看来，我国远程医疗的普及程度仍然较低。2010和2011年，国家规划和组织实施了两期区域性远程医疗试点项目建设，并依托省级大型医院建立了多个远程医学中心。其中，浙江大学附属第二医院已经完成了数十万次疑难病例远程会诊，为数千名医护人员提供远程继续教育。

与ECHO相对独立的专家组不同，中国的远程医疗市场主要还是以大医院为核心，与基层医疗单位连接的程度不高，仍然存在较大的市场空白。由于是无偿服务，三级医院这一专业医学知识供应端的积极性并不高。故要推动远程医疗，光靠政府激励远远不够，更多要靠医疗市场本身这双“看不见的手”。倘若在中国出现一些像ECHO一样提供远程医疗的第三方平台，摸索出适合中国医疗现状的商业模式，并推动医保参与支付、与慈善机构合作等，或许远程医疗这条路可以越走越宽。