作者：焦慧琴 柳佳星 李文松 叶建伟

恶性胸腹水，也叫恶性胸腹腔积液，是中晚期肿瘤病人常见的并发症之一，也是部分患者的主要临床症状或体征：①胸腔积液中常见的恶性肿瘤有转移性癌、淋巴瘤、恶性间皮瘤等，其中转移性腺癌最为常见，以肺腺癌、乳腺癌、胃癌等多见，肺腺癌的转移最为多见^[1-3]；②恶性腹水：引起恶性腹水的疾病有卵巢癌、肝癌、胃癌等。

临床上很多患者，因为没有肿瘤组织样本，或者组织样本不易取到，又担心抽血检测存在的假阴性问题，就看是否可以使用胸腹水做相关检测，这当然是可以的。而且胸腹水里的癌细胞也与目前进展期病灶的基因突变相近，可以实时反映当前的基因状态，监测疾病进展情况，因此要注重胸腹水的使用。

一、传统胸腹水涂片技术

事实上，胸腹水脱落细胞学检查因具有快速、简便以及患者痛苦少等优点，在临床上已被广泛应用，并成为诊断疾病的重要手段之一^[4]，尤其对良恶性疾病的鉴别起关键性作用，可以为临床提供非常有价值的帮助^[5]。

胸腹水脱落细胞学检查比较盛行的方法依然是细胞离心沉渣后直接涂片法。但是这种方法收集到的细胞数量少，常需多次送检才能得到满意的结果；制作的涂片质量受标本的新鲜程度、血细胞含量、细胞分布情况、涂片厚薄及染色等因素的影响，使得漏诊率和误诊率较高，恶性肿瘤细胞检出率极低（见图1、2）。而且其受标本及涂片数量的限制，不能进一步进行后续的分子及基因等诊断。特别是对细胞形态不典型的间皮细胞、转移癌细胞的鉴别等，仅仅用涂片法是难以胜任的，常需做免疫细胞化学染色检查才能确诊^[6]。

图1 ：胸水细胞涂片

图2：胸水细胞涂片

二、胸腹水细胞块技术

胸腹水细胞块技术的出现顺应了时代的发展，不仅在制片上克服了传统涂片收集细胞少、背景细胞干扰因素大等弊端，而且制成的细胞蜡块可以长期保存，可像常规活检组织块一样连续切片，便于会诊以及进行各种特殊染色、细胞化学染色、免疫细胞化学染色及荧光原位杂交、PCR等等，及时准确为临床提供充分有力的理论依据，为当下以精准医学为主的肿瘤个体化治疗患者提供有力保障。

胸腹水细胞块技术用于肿瘤个体化治疗检测的优势：

a. 抽取胸腹水操作方便、简单，患者痛苦小；

b. 标本易获取，弥补肿瘤组织标本不易获取的不足，同时可以达到缓解临床症状的目的；

c. 胸腹水里的癌细胞与目前进展期病灶的基因突变相近，可以实时反映当前的基因状态，监测疾病进展情况；

d. 恶性胸腹水里的癌细胞数量相比血液中要高，避免血液检测造成的假阴性。

e. 相比传统涂片技术，细胞块技术收集到的有核细胞多，制片质量好，细胞结构清晰，大大提高了阳性检出率，特别是对细胞量较少的标本，意义更大。

f. 制成的细胞块可以长期保存，可连续切片进行免疫组化、FISH、PCR等进一步检测，克服了以往涂片法标本有限的缺点。

三、病例分享

患者，女，82岁，肺癌3年，因胸闷气急、呼吸困难、有濒死感再次入院，查体见大量胸腔积液，抽取胸水送检：

1、首先对送检胸水标本进行细胞块技术处理，显微镜下观察其中有无肿瘤细胞及其比例：

采用胸腹水细胞块技术所收集的细胞数量多，细胞密集且分布均匀，染色亮丽，胞膜清晰，胞浆清楚，核染色质均匀，核膜、核仁亦清晰可见；可见腺管样、乳头状结构（见图3、4）。

图3：HE 10X10

图4：HE 10X40

2、在细胞块的基础上，借助免疫组织化学染色进一步判定肿瘤来源及分类：

TTF-1表达于甲状腺滤泡上皮和肺泡上皮细胞核中，研究发现，TTF-1在肺腺癌中的敏感性及特异性很高，在除外甲状腺癌后可作为肺腺癌的特异性标志物。CK7主要标记腺上皮和尿路上皮细胞，在卵巢、肺和乳腺上皮表达阳性。柳玮华等^[7]发现，CK7在肺癌中的阳性率为95.8%。候兴华等^[8]报道，CK7在细胞块诊断肺腺癌中的阳性率为85.7%。

图5：TTF-1 10X10

图6：TTF-1 10X40

图7：CK7 10X10

图8：CK7 10X40

本例标本经免疫组化染色显示TTF-1和CK7肿瘤细胞均呈强阳性，结合病史可以明确肿瘤类型为肺腺癌。

3、明确肿瘤类型后，在细胞块的基础上连续切片，进行ALK（图9）、ROS1（图10）、EGFR（图11）等基因检测选择靶向治疗药物。

图9：ALK（fish） 10X100

图10：ROS1（fish） 10X100

图11：EGFR（Exon18、19、20、21）基因突变检测扩增曲线

四、展望

细胞块技术的出现为胸腹水标本进一步检测搭建了良好的平台，特别是在提倡肿瘤个体化诊疗的今天，细胞块技术不仅在制片上克服了传统涂片质量差的弊端，而且保证了标本的长期保存和连续供片，使患者容易获得足够高质量的标本进行后续基因及蛋白水平的检测，为临床个体化治疗方案的选择提供有力依据，必将广泛用于临床患者检测。

参考文献

[1]Gomez-Fernandez C, Jorda M, Delgado P I, Ganjei-Azar P. Thyroid transcription factor 1: a marker for lung adenoarinoma in body cavity fluids[J]. Cancer, 2002, 96(5):289-93.

[2]Sears D, Hajdu S I. The cytologic diagnosis of malignant neoplasms in pleural and peritoneal effusions[J]. Acta Cytol,1987,31(2):85-97.

[3]Demay R M. The art and science of cytopathology[M]. Chicago:ASCP Press, 1996:25-325.

[4] 虞敏红、杨国仪、夏珏弘等. 影响体液脱落细胞阳性率的技术因素分析[J]. 中国肿瘤临床与康复，2011（03）.

[5]邓志勇、李海等. 液基薄层制片技术与传统涂片法在胸腹水细胞学检查中的应用分析[J]. 现代肿瘤医学，2010,18（9）.

[6]邱前程、卢善明等. 胸腹水细胞块石蜡包埋机免疫细胞化学染色在胸腹水细胞病理学诊断中的价值[J]. 汕头大学医学院学报。2005,18（1）.

[7]柳玮华、周小鸽等. 探讨CK7、CK20和Villin在判断转移癌原发部位中的应用价值[J].  诊断病理学杂志. 2008,15（4）:275-8.

[8]候兴华、金素芬等. 组合型抗体在胸腔积液细胞块诊断中的应用[J].  诊断病理学杂志. 2014,21（8）:510-2.