从一篇新英格兰“老文”看乳腺癌21基因检测的前世今生

医脉通 2016-07-28 988 评论

▌作者：祝旭龙陕西省人民医院肿瘤外科；来源：医脉通

2015年9月，顶级医学期刊新英格兰杂志发表了一篇文章，通过大样本的前瞻性研究证实21基因检测在早期乳腺癌患者辅助治疗选择中的价值。到底21基因检测是什么，有什么用，在哪些人中用。跟随这篇牛文，我们一点点来了解。

乳腺癌是女性最常见的肿瘤，也是女性癌症死亡主因之一。影响乳腺癌远处复发的因素包括肿瘤大小、分级、淋巴结转移等临床病理特征。根据雌激素受体状态和HER2表达等特征进行有针对性的辅助治疗可有效改善乳腺癌患者预后，辅助化疗能使降低乳腺癌复发风险。

然而，对于ER阳性、腋淋阴性的乳腺癌，在内分泌治疗基础上增加化疗可能并不是对所有患者都适用，单纯内分泌治疗对其来说已经足够。以往的众多研究表明，21基因分析可以在常规临床病理学特征之外提供额外的预后信息，也可预测ER+乳腺癌患者化疗的潜在获益程度。

但是，只有前瞻性的临床试验才能得到最高等级证据，以支持新检测手段在临床中的有效性和实用性。来自美国、加拿大等国的研究者开展了一项前瞻性研究，进一步证实21基因检测在ER+/HER2-且淋巴结阴性的低风险乳腺癌患者群体中的临床价值。

主要研究内容

乳腺癌患者入组标准：

◆ 年龄18-75岁

◆ 腋窝淋巴结阴性，ER+和/或PR+，HER2阴性

◆ 肿瘤大小1.1-5.0cm，或0.6-1.0cm的中高级别肿瘤

◆ ECOG PS 0-1

◆ 骨髓、肝、肾、肺和心脏功能正常

使用21基因检测（Oncotype DX）对所有患者的复发风险进行评分（RS），为了避免入组患者可能的治疗不足，研究采用的RS风险分层与以往的低中高危有所不同：低危从<18分降低到≤10分，中危从18-30分降低到11-25分，高危从≥31分降低到≥26分。< p="">

RS在0-10分的患者接受单纯内分泌治疗，RS≥26分的患者接受内分泌+化疗。RS在11-26分的患者随机分为两组，分别接受单纯的内分泌治疗或内分泌治疗联合化疗，因为这类患者尚不能确定是否能够从化疗受益，却又有足够的复发风险去尝试接受化疗。

研究终点

主要终点是无侵袭癌生存（侵袭癌定义为：对侧乳腺癌、局部复发、区域复发、远处复发、对侧第二原发乳腺癌、非乳腺非黑色素瘤第二原发癌等）。

次要终点包括无复发生存，无远处复发生存以及总生存。

主要结果

研究时间节点为2006年4月7日到2010年10月6日，共纳入10253名乳腺癌患者。其中RS评分0-10分有1626例（15.9%,低危组），11-25分有6897例（67.3%,中危组），≥26分有1730例（16.9%,高危组）。对低风险队列中位随访69个月。

◆ 低危组患者中，963例（59%）接受芳香化酶抑制剂治疗，560例（34%）接受他莫西芬治疗，13例（1%）接受他莫西芬贯续芳香化酶抑制剂治疗，44例（3%）接受卵巢功能抑制治疗，46例（3%）治疗未知。

◆ 低危组患者中，88例出现侵袭性癌或死亡，其中30人在随访5年内死亡。5年无侵袭癌生存率为93.8%，5年无远处复发率为99.3%，5年无复发率为98.7%，5年总生存率为98.0%。

探讨

对于RS评分低风险的乳腺癌患者，单纯内分泌治疗后随访5年显示，仅有不到1%的患者出现远处转移，不到2%的患者出现复发（任意部位）。且不论组织分级和年龄，肿瘤复发率均保持在较低水平。

名为“早期乳腺癌试验”的meta分析表明，辅助化疗的确能降低乳腺癌远处复发和局部/区域复发风险。但随后的大规模人群对照试验结果显示，化疗对对侧乳腺癌发病风险的影响较小。

尽管该研究明确了RS＜10分的乳腺癌患者不能从辅助化疗受益，但该人群仅占入组总数的16%。而接近67%的患者RS在11-25分，化疗对于这一群体的影响还需要进一步的随访。

21基因检测预测的是术后辅助化疗获益，而辅助化疗主要作用是预防5年内的早期复发。因此，在更长的时间尺度上，辅助化疗能够提供多少临床获益还不得而知。

问题1：乳腺癌21基因检测是什么，包含哪些基因？

◆ 乳腺癌21基因检测是指检测乳腺癌肿瘤组织中6组共21个不同基因的表达水平，包含增殖组、侵袭组、HER2组、雌激素组和其它组的16个乳腺癌相关基因，以及参照基因组的5个内参基因。通过检测21个基因，观察它们之间的相互作用来判断肿瘤特性，从而可预测乳腺癌复发指数以及接受化疗的效益比。21基因检测包含基因见下图。

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