近期 IASLC 在官方杂志 JTO 上发表了《2016 IASLC 共识声明：优化 EGFR 突变阳性非小细胞肺癌的管理》。该共识涉及了 EGFR 突变检测、一线 TKI 选择、耐药机制和治疗方案、转移灶的管理及 Ⅰ-Ⅲ 期 EGFR 突变 NSCLC 的治疗等几大方面。本文为活检与EGFR检测现状。
随着 EGFR TKI 越来越普及，在世界范围内，常规检测 EGFR 突变的分子检测也越来越普遍的被纳入标准治疗之中。基于对 NSCLC 进行更精准的组织学分型的需求，以及优化管理的目的，具有深远影响的 IASLC/ATS/ERS 肺腺癌多学科分类中强烈推荐进行 EGFR 突变情况的检测。目前对于所有确诊为非鳞状 NSCLC 患者，均推荐进行 EGFR 检测；而对于某些鳞癌患者，例如从不吸烟患者和肺腺鳞癌患者，也可以考虑进行 EGFR 检测。
在这个过程中，为了作出合理的肿瘤诊断以及随后选择最合适的治疗方案，病理医生的作用至关重要，他们需要将常规组织学分析和分子检测结果进行合理的整合。活检样本和细胞学样本的处理以及随后的分子检测也需要仔细考虑，以避免最终进行分子分析的样本量不足，无法获得足够的信息以明确治疗选择。病理医生需要确定样本中恶性细胞的数量是否能够同时满足核酸提取和组织学切片（例如进行免疫组化，FISH 等检测）的需求。
然而，各个国家在分子研究方面存在着较大差异，换句话说在肿瘤医生和病理医生方面存在较大差异。病理医生通过 Reflex 检测作出诊断能够显著缩短肿瘤医生为进行治疗决策而等待的时间。然而进行哪种分子检测很大程度上取决于国家和地区卫生部门的医保政策。从病理医生和工作流程的角度来看，无论是初期诊断还是活检样本，获得足够多的无污染的切片以检测与临床实践相关的必需的分子标志物，通常更具效率。从这方面来讲，分子检测应用的平台类型和 DNA 的来源是两个关键因素。
目前已经有各种各样的技术和平台可用于评估 EGFR 突变情况。尽管它们大都具有高特异性，但区别在于敏感性，以及是只能检测某些突变还是可以扩展为可进行多种检测。通常来讲，1-5%的敏感性被认为是可接受的，同时检测应当在获批的诊断实验室中进行。尽管罗氏 cobas® 4800系统是唯一获得 FDA 批准的厄洛替尼的伴随诊断检测，但是不同的分子病理学实验室中使用着各种具有敏感性的测序方法。此外，虽然 cobas® 4800 被确认具有高敏感性，但是该检测仅能检测28种突变，虽然这28种突变构成了大约95%已知 EGFR 突变，但 Sanger 测序法能检测出已知突变和新型突变，例如 Sanger 法在三代 EGFR TKI 耐药的肿瘤中检测出了 C797S 突变。
尽管使用组织样本进行分子检测更好，但是游离肿瘤细胞的细胞样本同样也能成功的进行类似分析。鉴于2/3甚至更多的肺癌患者是晚期患者，最常见的用于诊断的小样活检来自于 CT 引导下粗针穿刺活检（CNB）或细针穿刺活检（FNA）。因此在基于大规模人群的检测调查显示70-85%的检测样本包括 CNB、FNA 样本和液体标本也就不奇怪了。大约60%的样本来自于原发灶，其余的来自于转移灶。
问题是报告显示检验失败率为5-30%，大部分是由于样本材料不足或肿瘤细胞低于检测要求的最少细胞量。此外，来自于经胸壁穿刺活检或支气管镜穿刺活检的组织样本通常会进行福尔马林固定石蜡包埋，这限制了分子检测的可检测范围。另一个重要问题是，对具有足够材料的活检样本和细胞学样本进行分子检测也出现了相似的失败率。此外，原发灶和转移灶的样本也出现了突变情况不一致的现象，这可能是由于不同位点的肿瘤细胞存在异质性。
新型测序技术能够在更大的范围上高敏感性的检测基因突变——无论是对于 EGFR 基因还是其它驱动基因。目前已开发出了多种针对多重热点的 panel 检测，例如 Agena OncoCarta、SNaPshot 和二代测序（NGS）panel，在美国病理学家协会（CAP）认证的学术和商业实验室中这些检测已投入使用。这些检测技术不仅能够检测常见的突变，同时一些基于 NGS 的分析有可能检测染色体融合、拷贝数变异以及插入/缺失，这使基于 NGS 的分子检测变得很有必要，因为在 NSCLC 的管理中，所有变异类型——点突变、融合、拷贝数变异、插入/缺失——均与治疗相关。
（来源：医脉通）
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