中国人民解放军总医院病理科，王昀, 刘爱军
乳腺放射状瘢痕是一种良性的乳腺增生性病变，以病变中央出现星芒状的纤维胶原带为特征，因其间的导管及小叶结构受硬化间质挤压导致结构紊乱(如图1)，易误认为恶性病变。芯针穿刺活检在美国及西欧大多数国家非常普遍，在中国，这一技术用于乳腺疾病的初步诊断也在逐渐普及。因此，对于芯针穿刺活检后病理诊断为放射状瘢痕的患者，下一步应该采取何种处理方式，成为临床医生关注的一个实际问题。是否有必要进行随后的手术切除，既往的文献报道中也有很多相关讨论，但观点都不尽相同，存在很多争论。
（图1：A、B乳腺放射状瘢痕。）
最近，美国匹兹堡大学医学中心的李再波医生和赵澄泉教授对这一课题的研究结果发表在Human Pathology杂志【Zaibo Li, Aditi Ranade, Chengquan Zhao. Pathologic findings of follow-up surgical excision for radial scar on breast core needle biopsy. Human Pathology, 2016, 48（1）: 76-80】。这是该领域目前最大样本的研究。作者同时对既往文献进行了深入分析，并提出了新的观点。他们发现在既往的研究设计中存在一个共性问题，也是至关重要的问题，就是在选择研究对象时没有考虑到既往乳腺恶性病变或不典型增生病史对最终病理诊断及结果分析的影响，导致在病例选择上存在明显偏倚，从而影响研究结果的可信度。这一观点，对我们学习如何进行科学的科研设计也十分有指导意义。下面，我们对这一论文的研究内容及结论给以简单的归纳介绍。
作者对2000年1月-2013年12月匹兹堡大学Magee妇女医院病理科粗针穿刺活检诊断的756例乳腺放射状瘢痕的病例进行了大样本的回顾性研究分析，在病例选择方面，纠正了既往研究设计中的不足，严格设定了病例排除标准，即将同时存在或既往有平坦型不典型增生、导管上皮不典型增生、小叶病变、导管原位癌、浸润性导管癌及叶状肿瘤的病例及有相关家族史的病例除外（见表1）。最终入组病例为403例，其中220例（54.6%）在穿刺活检后进行了局部的乳腺切除术。
表1：因并存或既往有不典型增生病变或癌而排除的病例
诊断 | 并存病例（例） | 既往有病史（例） |
平坦型上皮不典型增生（FEA） | 6 | 0 |
不典型导管上皮增生（ADH） | 92 | 2 |
不典型导管原位癌（ADCIS） | 44 | 2 |
导管原位癌（DCIS） | 67 | 2 |
小叶原位癌（LCIS） | 42 | 2 |
浸润性导管癌（IDC） | 66 | 19 |
浸润性小叶癌（ILC） | 5 | 0 |
化生性癌 | 1 | 0 |
其他 | 1 | 2 |
总计 | 324 | 29 |
该研究对是否采取手术切除治疗的病例资料进行了比较，发现除了年龄（未手术组平均年龄为50.1岁，手术组平均年龄为55.5岁）有显著差异（P<0.05）外，其余临床及影像信息均无明显差异。（见表2）< p="">
表2：有无接受局部切除术（FUE）病例组的年龄及影像学比较
| 未接受FUE组（n=183） | 接受FUE组 （n=220） | 总计 （n=403） | P |
平均年龄（岁） | 50.1(28-70) | 55.5(32-78) | 53.2(18-78) | ＜0.05 |
BI-RADS≥4(%) | 167(91) | 202(92) | 369(92) | NS |
微钙化(%) | 111(61) | 130(59) | 241(60) | NS |
肿块性病变(%) | 45(25) | 61(27) | 106(26) | NS |
形态不规则(%) | 36(20) | 50(23) | 86(21) | NS |
低回声(%) | 7(4) | 8(4) | 5(4) | NS |
缩写: BI-RADS: Breast Imaging-Reporting and Data System; FUE: follow-up excision; NS: not statistically significant.
表3：FUE中有无出现明显病变病例组的临床及影像特点比较
| 无明显病变（n=156） | 有明显病变（n=64） | 总计 （n=220） | P |
平均年龄（岁） | 52.6(32-76) | 57.1(35-78) | 55.5(32-78) | ＜0.05 |
绝经后（%） | 59(37.8) | 28(43.8) | 87(39.5) | 0.20 |
临床表现(%) |
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无症状 | 138(88.5) | 56(87.5) | 194(88.2) | NS |
有明显肿块 | 18(10.3) | 8(12.5) | 26(11.8) | NS |
影像学改变(%) |
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微钙化 | 93(59.6) | 37(57.8) | 130(59.1) | NS |
影像上占位性病变 | 45(28.8) | 16(25.0) | 61(27.7) | NS |
形态不规则 | 36(23.1) | 14(21.9) | 50(22.7) | NS |
BI-RADS≥4 | 144(92.3) | 58(90.6) | 202(91.8) | NS |
在对220例接受乳腺局部切除术患者的病理观察中，将阳性随访结果定义为出现明显病变，包括平坦型不典型增生、导管上皮不典型增生、小叶病变（LCIS/ALH）、导管原位癌和浸润性乳腺癌。64例手术切除标本中存在明显病变（29.1%）。比较两组病例，同样发现除了年龄（有明显病变组平均年龄57.1岁，无明显病变组52.6岁）有显著差异（P<0.05）外，其余的临床及影像检查结果均无明显差异（见表3）。尤其应注意的是，在所有220例患者中，随访发现仅有1例导管原位癌和1例浸润性导管癌 （0.9%）。
该研究客观证实了穿刺诊断为乳腺放射状瘢痕的病例，如果无既往乳腺恶性或癌前病变的病史及家族史，其伴发乳腺恶性肿瘤的几率（0.9%）极低，但值得注意的是，伴发癌前病变（包括导管上皮不典型增生、小叶病变及平坦型上皮不典型增生）的比例仍较高（26%），尤其是20%的病例在随访的切除标本中发现了导管上皮的不典型增生（ADH）。但除了患者年龄上有一定差异外，其他临床信息及影像观察上都没有能很好地提示发生概率的指标。乳腺局部切除标本中发现有ADH是否有临床意义，目前还存在争议，有的专家认为可以对病例进行分流，对此类患者采取更密切的随访。但目前尚没有充足的证据表明对乳腺局部切除诊断为ADH的病例进行密切随访能减少乳腺癌的发生。
纵观全文，该研究最突出的方面是在分析既往研究存在问题的基础上，通过严格筛选病例，避免了病例选择偏倚，客观分析了单纯的乳腺放射状瘢痕与合并恶性肿瘤及癌前病变的相关性，强调了相关病史在乳腺疾病发生发展中的重要意义。最后作者结论为：对于粗针穿刺活检诊断为乳腺放射状瘢痕的病例，如果患者不伴有其他乳腺癌的危险因素，保守的影像学随诊可能比手术切除更适合。
乳腺粗针穿刺活检技术用于乳腺疾病的初步诊断也在逐渐在我国普及。我们中国也应总结分析关于粗针穿刺活检诊断为放射状瘢痕，乳头状瘤，小叶病变(LCIS/ALH)病例手术随访的结果资料以决定临床上应如何处理这些病人。
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