罗博士 病理工作室 

肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人类生命和健康威胁最大的恶性肿瘤。近50年来，其发病率和死亡率明显增高。肺癌的发病率和死亡率占男性所有恶性肿瘤的第一位，占女性所有恶性肿瘤的第二位。据统计，所有新诊断的癌症中，肺癌约占13%；所有因癌症而死亡的病人，肺癌死亡占27%。

专家认为，早期诊断和早期治疗是增加肺癌存活率和降低死亡率的关键。近二十年来，美国一直致力于肺癌早期筛查的新技术和方法的研究和临床试验。低剂量螺旋CT (low-dose helical computed tomography, LDCT) 被证实为最敏感的方法。与其它筛查方法相比，它发现于小于1.0厘米的早期肺癌的敏感性是其它方法的六倍。2013年, 美国预防医学工作组 (The U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF) 给予LDCT “B” 类推荐。联邦医疗保险和各商业保险也开始承担用LDCT做肺癌的早期筛查的医疗费用。

肺癌的发病率和死亡率没有明显的地域性差别。在美国和中国, 肺癌都是致死率最高的癌症。美国癌症协会发布的最新报告显示：2012年以前，美国肺癌五年整体生存率约为17%。中国肺癌的存活率难以找到准确的报道, 一般认为五年存活率不到16%。两国相比，五年整体存活率的差别不大。近年来由于早期筛查在美国的开展，肺癌五年生存率已经翻转到54%，早期肺癌的五年生存率更能达到70%到90%。 我们正于精准医学的时代，可望以分子病理诊断（EGFR，KRAS，ALK，ROS1，等）为指导的靶向治疗，将为肺癌的精准治疗带来更有希望和可观的前景。

已经证实，LDCT能够降低20%的肺癌发病率和16%的肺癌死亡率。但最大的问题是高假阳性率。也就是说，不能仅凭LDCT就诊断为肺癌。否则，很多没有癌症的病人也会被过度地诊断为肺癌。因此USPSTF推荐，若LDCT发现肺部大于或等于4.0毫米的阴影或者结节，一定要在CT-指导下做活检。将活检的组织细胞送病理检查，确诊为癌或者非癌。由于这些病变很小，即便是在二维的CT 指导下，影像医生也很难准确地穿刺到病变部位。他们会要求病理医生在CT活检的现场和当时，配合他们的穿刺诊断过程。这个过程被之称为Rapid On-Site Evaluation (ROSE，玫瑰)，现场现时快速评判。没有病理医生的ROSE,  盲目地穿刺不仅拿不到病变，还会导致气胸和血胸。现代医疗和精准医疗需要多学科合作（Multidisciplinary Team, MDT），病理医生在现代医疗和精准医疗中的作用是不可缺少的。

ROSE一般是由细胞病理医生，或者有一定细胞病理素养的病理医生来完成。将所获得的活检组织在载玻片上轻柔滚动或沾一沾，放入酒精中固定或者空气干燥，做快速HE或Diff-Quick染色，然后在显微镜下观察。全部过程不超过5分钟。ROSE的目的：1. 决定穿刺部位是否准确？告诉 CT穿刺医生有无拿到病变组织。2. 决定病变的性质，癌（图1）还是非癌？3. 决定活检组织是否足够用于病理诊断和指导精准治疗。如：若是癌，何种癌？若是非小细胞癌，常常需要免疫组化进行准确分类（图2）。若是腺癌，需要分子病理分析，寻

图1A：CT-指导下穿刺肺肿瘤        图1B：ROSE细胞滚片显示癌细胞      

找靶向药物。这些过程所需要的癌细胞和组织就会多一些。要现场评判活检获得的组织，若不够，建议穿刺医生多取一些，这是精准医学和靶向治疗的需要。4. 做适当的组织分流，确保病理诊断的过程和结果，能够指导病人的治疗。如：若怀疑淋巴瘤，将组织细胞送流式细胞学检查；若怀疑真菌／细菌感染，送微生物培养或者特殊染色，找到敏感抗菌药物，等等。病理医生做ROSE所花的5分钟，对于病人和临床医生有极大的帮助，是精准治疗不可或缺的。没有ROSE, 盲目穿刺很难准确。穿刺不到病变，回答不了病人和肿瘤医生的问题，病人会被要求重复穿刺。这不但直接增加医疗费用，还会大大增加气胸和血胸等严重并发症。因此，病理医生的ROSE，是送给病人和临床同行的爱心玫瑰。据了解，国内的影像学医生不敢做1.0厘米以下的肺肿物穿刺。若是有病理医生的ROSE，相信很多肺癌会被早期发现、做到早期和精准治疗，降低我国肺癌的死亡率。

图

2A：活检HE染色，显示肺腺癌             图2B：免疫组化证实为腺癌(TTF1+) 

应该指出：不是所有的肺部阴影或者肿块都是癌症。即便是LDCT检查高度怀疑为肺癌的病变，做CT或者支气管内镜穿刺活检病理诊断后，只有6%的病变被证实为肺癌。据了解，国内根据影像学而诊断为肺癌并不稀奇。对于很大的晚期肺癌，这也许是可行的。尽管如此，依影像诊断而做手术切除，难免会有错。基于影像图像而诊断小于1.0厘米的早期肺癌，几乎不可能。一定要CT、超声波和内镜指导下穿刺活检，做病理诊断。否则会铸成大错。

LDCT检查所发现的肺部阴影和肿块，绝大多数都不是肺癌。上面提到，在CT或超声内镜指导下做病理检查，这些阴影和结节中只有6%被诊断为肺癌。绝大多数是良性或者非癌性病变，诸如：机化性肺炎（图3A，3B）、间质

 图3A：肺部阴影和结节                           图3B：活检证实为机化性肺炎 

性肺炎、肉芽肿性病变 （图4B，4C）、真菌／细菌感染 （图4C，4D）、 职业性肺病和良性肿瘤等。早期肺癌在影像学上很难与上面这些良性或非瘤性病变相区分。活检后做病理诊断是最安全、最准确和最可靠的方法，是精准医学的必要步骤和手段。

图4A：LDCT示肺小结节，CT下穿刺活检                   图4B：ROSE显示肉芽肿病变

图4C：真菌（隐球菌）感染和肉芽肿病变      图4D：特殊染色证实真菌（隐球菌）感染 

WHO的胸肺肿瘤专家指出：不是所有的肺癌都能够做手术治疗。实际上高达70%的肺癌不能用手术切除治疗（见WHO心肺和胸膜肿瘤册，2015）。很多肺癌在晚期才被发现，有些肿瘤在大血管周围，小细胞肺癌（图5A，5B）等，这些情况都不适合用手术治疗。对于这些肺癌，CT-指导下的活检，准确的病理诊断和必要的分子病理检测，寻找靶向药物至关重要。这才是个体化治疗、精准医学必不可少的。随着分子病理的发展，所能检测的癌基因突变种类越来越多，能够找到的靶向药物就越多，个体治疗和精准医学就越有希望。为了病人的安全，防止医疗事故的发生，应该避免仅凭影像诊断就做手术切除肺阴影和肿块的医疗行为。 

 图5A：CT示7x3 cm晚期肺肿瘤                 图5B：CT穿刺活检 为小细胞肺癌 

综上所述，LDCT检查是目前发现早期肺癌最敏感的方法。LDCT检查若发现肺部阴影、结节或肿块，一定要在CT或支气管内镜下做穿刺活检，进行准确的病理诊断、分类和必要的分子病理检测。因为大多数阴影、结节或肿块并不是肺癌，不能盲目手术切除。由于早期肺癌病变小，穿刺时需要病理医生提供 现时现场快速评判（ROSE）。ROSE能够确保穿刺部位准确，减少严重的并发症；获取适当细胞组织用于精准诊断和分子病理分析，为治疗肿瘤寻找靶向药物和提供预后；做正确的组织细胞分流，保证诊断可靠。为了增加肺癌存活率和降低死亡率， 我国应该尽快开展肺癌的早期诊断、精准诊断和精准治疗。精准医疗离不开多学科合作（MDT），精准治疗离不开准确诊断，精准诊断离不开准确活检取材，精准取材离不开ROSE。愿病理医生在我国肺癌的早期和精准诊断上以及精准治疗上，为病人和临床医生同行献上馨香的玫瑰（ROSE）！

罗丕福 (医学博士、病理和临检主任): 获美国病理、临床检验、细胞病理多种资格证书。持美国多州行医执照，并行医近二十年。任美国病理和临床检验室主任、细胞病理主任多年。为美国多个病理和临检学会资深会员, 美国病理学家协会细胞专业委员会委员。具有丰富的外科病理、临床检验、细胞病理诊断、癌症咨询、病理和临检实验室管理经验。