近日，国家级文件再次提出“分级诊疗”，并把“大病不出县”作为近期目标。文件虽然没有很多新意，但最大的意义是将“分级诊疗”作为制度固定下来。应该说，推行这个制度的时机是成熟的，因为“互联网 ”的时代已经来临，分级诊疗完全可以借助互联网 。
我国的医疗体制经过30年的演变，早已“今非昔比”，过去政府主导下的“分级诊疗”如今已经被灌注了越来越多的市场化元素。目前出现的“新常态”是新的政府无力、市场不力的状态：两级分化越来越严重——医院越来越大，基层医疗机构功能越来越弱；集中表现为“下面无人”——医生往外走，病人往外走。这种态势俨如中社科院的一位学者所说，这是一座牢固垄断体制所筑成的高坝，水坝里盈聚着庞大的医疗资源，无法释放到市场之中；水坝下面却旱得寸草不生，公众苦于看病的不便与昂贵。掌握医疗资源的人们，比如院长和名医，犹如蚂蚁搬家一样把资源搬运过坝，变现成为外快和人情。而水坝的设计者和管理者们，则忙着一件叫做“医改”的事情，希望能够打开那已经锈死的闸门，有序地释放坝内所聚集的巨大势能。“看病难、看病贵”之下的满地痛点，有人看到了垄断体制围成的暴利堰塞湖，有人看到了老龄化加速带来的庞大市场。做IT的、做药的、医生们、院长们，加上一群手握重金、能够源源不断供上粮草弹药的风投，各路人马啸聚于此。兵多将广的如BAT，就土豪手法狂轰滥炸，多头下注，堆满跑道……非常形象！
我曾撰文说“医改的突破口在于县级医院”，也说“断了补给的县级医院将一事无成”，说的是政府的投入方向，而在提高县级医院的服务能力上，政府又该如何发力呢？医改这么多年，国家投入远远超过6年前的预测——3万亿。这么大的投入却没有解决“大病不出县”，原因何在呢？根本原因就是指导思想错了：“鼓励”医生到基层——用计划经济的思维指导市场行为。2008年，在“新方案征求意见专家座谈会”上，我提出把“鼓励医生”到基层变为“吸引医生”到基层。可惜，新方案没有接受我的建议。这两字意义深远，完全主导我们的政策思维。因而，直到现在，虽然也提出一些新思维，但旧思维依然占据整个公立医院的改革。我们应该承认：现在的公立医院已经不是那个公立医院了！
现在再次提出“分级诊疗”，我们不能不研究美国和英国的体制。我们在谈医生多点执业时，不要将眼光狭隘地集中在“多点”两字上，而要看看我们有没有吸引医生到基层的机制？我们的政策是否在真正解放医生？我们的医院凭什么吸引医生？目前我们有不少“分级诊疗”的举措，貌似繁花似锦，但实际上很多是“应景花盆”——你叫我做，我就“做”？为什么医联体并没有使医生真正“沉下去”，其中一个原因就是“医生是单位人”，每个专家在自己的“单位”都有自己的“自留地”和年度任务，能“无偿”持续下去吗？所以，是在行政命令下的一种不得已而为之的事物，也并没有从经营成本和医生价值的市场法则去考虑。试想一下：医院运作循市场法则，医联体是“扶贫”、“帮扶”的公共思维，两者如何统一？我们是可以学习美国的医联体，但是不要忘记：美国最大的一个医联体联了180多家，而且多是“卫生院”，美国最大的医院远没有我们很多县级医院的规模。
推行分级诊疗需要多方共同配合，其中一个重要方面就是支付制度。金额控制固然重要，报销率也有意义，但最关键的是我们要分账支付。具体来说，就是把医保费用分为四大部分：医院（门诊）、医生、检查检验与药品，各自没有利益关联，医生收入不从“创收”中分配。分账支付是控制过度医疗和纠正以药养医的最有效的制度，也是尊重医生劳动价值和发挥医生积极性的很好的办法。假如我们的同级医生，不管在医院或在诊所，不管在省城还是在县城，他的服务报酬都是一致的或是相差不大时，那么医生一定要呆在大医院吗？
综上简述，在新形势下，如何破解新一轮分级医疗所面临的挑战？我认为，有两大法宝：互联网 医生自由执业、互联网 支付制度改革。我们可以不相信互联网颠覆医疗，但不能不相信互联网可以改变很多。我在2012年首次提出 “网络全科医生制度”，就是从初级诊疗入口，通过互联网实现全科医生的守门任务，包括公共卫生 基础医疗 分诊（转诊）。因为这一入口的所有任务（健教、转诊、用药、保险）都基本可由健康管理档案的大数据自行完成，从而预防做好了，疾病少了，病人也得到医生的合理“分诊”，不再盲目了。
支付制度不仅是控制费用，更重要的是合理使用费用。在这之中，医生就是主体，支付制度的改革也是对医生多点执业至关重要的支撑。一是根据医生的成熟程度决定医生的支付标准，只要经过规范化培训的，每工作5年一个梯度，在一个地区是一个基本价（按人头支付也好、按服务次数也好），不因医院大小和医院盈利如何，直接支付给医生，纳不纳税另外再说。二是支付制度可以有效监督医患双方的医疗行为，奖惩严厉。
当合理的政策制定下来了，加之互联网助力，一个新型的分级诊疗制度造福医患的时代就为期不远了！
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