[导读] 编译整理：张仁亚，王强
一、可能会过诊断为恶性的病种
4.嗜酸性颗粒状病变
乳腺嗜酸性病变（如组织细胞炎症和颗粒细胞瘤）的鉴别诊断包括伴嗜酸性改变的癌、大汗腺癌。
（1）组织细胞性炎症
旺炽性组织细胞炎症可能是因为导管或囊肿破裂、或继发于此前的乳腺操作。组织学上，这一病变可类似大汗腺癌，尤其是粗针穿刺活检标本中，此时有助于明确诊断的伴随改变（如导管/囊肿成分、纤维反应）可能看不到。组织细胞免疫组化表达CD68，而CK阴性。
图11.组织细胞炎症（A），形态学可能会类似组织细胞样癌（B、C）。
（2）颗粒细胞瘤
乳腺颗粒细胞瘤罕见，一般为良性，且通常发生于女性。该肿瘤呈浸润性生长，且临床和组织学表现方面可类似浸润性癌。形态学上，颗粒细胞瘤为胞质丰富、嗜酸性、颗粒状的圆形至多边形细胞，这一形态是由于大量溶酶体蓄积导致的。乳腺颗粒细胞瘤可能会类似大汗腺癌，且可能会有神经周围侵犯和血管周围侵犯；病变位于真皮，上方可能会伴有假上皮瘤样增生，更是可能会导致误诊。准确鉴别的线索有：细胞核小而居中，深染，核分裂少见，细胞边界清晰。颗粒细胞瘤表达S100及CD68、NSE；CK、melan-A和HMB45阴性，可将该肿瘤与癌和恶性黑色素瘤鉴别开。
图12.颗粒细胞瘤。
5.其他
（1）穿刺后的上皮细胞移位
乳腺组织内的上皮细胞移位可发生于诊断性穿刺之后，且可导致后续短期内进行切除的标本中判读困难。如前所述，这一现象最多见于乳头状病变，但男性乳腺发育行抽脂后也可出现，或者见于放射状瘢痕、导管原位癌、浸润性癌活检术后。
尽管一般认为移位的上皮并无生物学意义，但上皮间质交界处并无肌上皮的乳腺组织中或血管腔内出现这一现象，还是可能会过诊断为浸润性癌。恶性肿瘤中存在移位上皮可能会影响对肿瘤大小/病变范围、切缘的评估，并导致淋巴管血管浸润的过诊断，因此对于浸润性癌、尤其导管原位癌来说，可能会因此而导致过治疗。免疫组化五注意移位上皮和浸润性癌灶的鉴别，因为这两种情况一般都没有肌上皮。了解此前穿刺操作史，识别出伴随的穿刺后组织学改变，有助于移位上皮的准确判读，后者如出血、肉芽组织、急慢性炎症、脂肪坏死、空泡状及吞噬含铁血黄素的巨噬细胞蓄积。穿刺与手术切除之间的时间间隔应考虑在内。
图13.（A）上皮移位可类似浸润性癌；（B）淋巴管内的上皮移位，可类似脉管浸润，本例为良性的导管内乳头状瘤。
相反，包裹性乳头状癌中的早期浸润可能会伴有间质的退行性改变，从而形成上皮移位的感觉。早期浸润为伴间质反应性改变的多灶性表现，可以做出鉴别；间质反应性改变可能是囊性乳头状结构反复出现小的破裂所致，而诊断性穿刺中的相关改变一般为局灶性、且常呈线性。
（2）导管原位癌的人为移位
无穿刺活检过程的导管原位癌人为移位可继发于乳腺手术中的机械压迫，又称挤牙膏效应（toothpaste effect），可能会导致过诊断为浸润性癌。有人报道了16例不伴穿刺针道改变的导管原位癌人为移位，大部分发生于乳腺肿物切除标本，病灶大小从不足1mm至5mm不等，且以非小叶分布的方式累及乳腺间质。所有病灶均大于4mm，呈线性分布，这一特征有助于明确诊断。染色质污浊，无间质反应，也有助于诊断。与穿刺后上皮移位相同，免疫组化肌上皮检测为阴性。后续随访，所有病例均无转移，支持导管原位癌人为移位并非浸润性癌的观点。
（3）胶原小球病
胶原小球病是一种相对罕见的良性病变，特点为无细胞的嗜酸性或嗜碱性基质沉积，周围有基底膜，且有肌上皮和导管上皮。该病种一般为显微镜下偶见。
小叶原位癌累及胶原小球病时，可形成伴筛状表现的“碰撞”病变，此时可能会误判为低级别筛状亚型导管原位癌。这两种病变的特点都是细胞核均一、圆形的小细胞，有打孔样裂隙。腔隙内查见嗜酸性基底膜样物或嗜碱性黏液样物、筛状腔隙周围并无存在极向的上皮细胞、增生的病变为黏附性差的上皮细胞且有胞质内空泡，有助于病理医生考虑到胶原小球病的诊断。了解有胶原小球病这个病种，可促使病理医生进一步通过免疫组化来评估活检中所见并避免将其误判为低级别导管原位癌：小叶原位癌的细胞一般为E-cadherin阴性，而导管原位癌为E-cadherin阳性；免疫组化可见胶原小球病腔隙周边的肌上皮细胞，而导管原位癌中的筛状腔隙周围并无肌上皮细胞。
图14.小叶原位癌累及胶原小球病，小叶原位癌免疫组化E-cadherin阴性。
胶原小球病还可类似腺样囊性癌，因为二者都存在基底膜样物质。胶原小球病罕见情况下才形成肿物，且一般CD117阴性，这与腺样囊性癌是相反的。
（4）泌乳改变
泌乳改变可以非常显著，并伴细胞核的显著改变，如细胞核大小不一、多形性、靴钉样，可因此而误诊为平坦型或高分泌性导管原位癌。这种情况下导管原位癌的诊断应局限于有结构非典型的情况，如筛状、实性或微乳头状生长，且有中央（粉刺状）坏死或HER2免疫组化3+时。免疫组化表达p53和/或Ki-67增殖指数高，也倾向于导管原位癌的诊断。
图15.泌乳改变（A）；伴磷酸钙沉积的泌乳改变（B、C）。
（5）高分泌性甲状腺样腺病
高分泌性甲状腺样腺病是最近才描述的一种罕见病种，为大小不一的多个扩张腺体构成，小叶状结构仍保留，其中有致密嗜酸性胶样分泌物，且淀粉酶消化后的PAS阳性。腺体衬覆ER阴性的上皮细胞，周围有致密基底膜，并无肌上皮细胞。上皮细胞并无细胞学非典型或核分裂活性，如果存在则应考虑浸润性癌。高分泌性甲状腺样腺病更多表现为偶见，而不是临床或影像学异常情况下的组织学表现。
（6）淋巴结内的异位乳腺组织
腋窝淋巴结内的异位乳腺组织，可能会误判为淋巴结内的转移癌，尤其是乳腺组织具有增生性改变的时候。关于这一话题，本公众号此前曾有相关文章编译介绍，详见《腋窝淋巴结“转移”那些事儿（下）》https://mp.weixin.qq.com/s/BKGAMiR94haCXh81jxSGFA。
——未完待续——
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