[导读] 编译整理：张仁亚，王强
简介
1979年，Azzopardi（没错，就是那个用于描述狼疮性淋巴结炎和小细胞肺癌中Azzopardi现象的人名）在其著作《Problems in Breast Pathology》中写道，“过诊断要比漏诊更常见，尤其是经验不足10年的病理医师和从不用低倍观察的病理医师”。40多年过去了，目前病理领域内个体治疗、分子病理、多基因检测、数字病理、人工智能等新东西层出不穷，但这更突显了准确诊断的重要意义！当然，非手术标本中的病理诊断也越来越多，因此病理医师更多的是在小标本中做出决策。仔细的评估HE切片中形态学所见，结合模式识别和综合分析，并恰当应用免疫组化及其他检测，仍是组织学诊断的基础。
有鉴于此，圣文森特大学医院组织病理专家Quinn在《Histopathology》杂志发表综述，详尽介绍了乳腺病理诊断中的一些陷阱，具体如：（1）类似恶性的良性病变；（2）可能会被误判为良性的恶性病变；（3）可能会被误诊为乳腺原发癌的恶性病变；（4）部分免疫组化陷阱。了解陷阱，才能避免误入以及由此带来的漏诊、过诊或误诊。为帮助大家更好的了解相关知识点并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
一、可能会过诊断为恶性的病种
某些乳腺良性病变会呈“侵袭性”表现，此时类似恶性肿瘤中的浸润性，且可能会误判为浸润性癌。这类病变具体包括：乳头腺瘤，乳头的良性汗管瘤样肿瘤，放射性瘢痕/复杂硬化性病变，硬化性腺病，微腺性腺病。良性导管内乳头状瘤可出现旺炽性普通型导管增生；反应性上皮改变或硬化性病变可误判为恶性肿瘤。
乳腺病理中其他可能会过诊断为恶性的病变还有无典型上皮-肌上皮双层表现的病种，尤其粗针穿刺活检标本中更是风险较大，具体如：多形性腺瘤、硬化性腺肌上皮瘤可能会误判为乳腺化生性癌，由黏附性差的ER阳性上皮细胞构成的上皮样亚型肌纤维母细胞瘤可能会类似浸润性小叶癌，伴旺炽组织细胞反应的脂肪坏死可能会误判为大汗腺型浸润性小叶癌，乳头的Toker细胞增生可能会误判为乳头Paget病。本文仅对组织形态学可能会过诊断为恶性的部分病变进行介绍。
1.腺性、硬化性及乳头状病变
（1）乳头腺瘤
乳头腺瘤也称为乳头弥漫性乳头状瘤病，发生于乳头表浅部位，可表现为乳头糜烂或溃疡，临床类似Paget病，病史较长时更是如此。该病男女均可出现，但最常见于40-50岁女性。临床检查一般会发现真皮结节，有经验的临床医师可判断出是这一病种。超声可发现肿物，但一般并不特异。
组织学上，乳头腺瘤因为表现为轮廓不规则的腺体增生而可能会误判为浸润性癌，也因常累及旺炽性普通型导管上皮增生并局灶坏死而类似导管原位癌。
图1.伴旺炽性普通型导管上皮增生的乳头腺瘤。
发生于乳头腺瘤的恶性病变也有报道，但少见。了解这一病种及其典型临床表现，可以做出明确诊断。对于无把握的病例，肌上皮免疫组化可表明腺体的良性性质，且可以体现出伴随的肌上皮细胞增生。部分病变中，肌上皮细胞层可不明显、或局灶缺失，因此对于疑难病例应至少用两种肌上皮标记（详见后续肌上皮细胞免疫组化部分）。
（2）乳头汗管瘤样肿瘤
乳头汗管瘤样肿瘤的发病部位和乳头腺瘤相同，是一种惰性、局部侵袭性病变，一般体积较小，可能会局部复发、但并不转移。该肿瘤形态学与低级别腺鳞癌有部分重叠。粗针穿刺活检中可能很难鉴别这一组病变，了解病变的确切部位可能有助于诊断：汗管瘤样肿瘤一般位置表浅，但罕见情况下也可累及真皮。
乳头汗管瘤样肿瘤结构为小巢状及条索状，病变中央为数量不等的鳞状/鳞样细胞，且可能会有小的角质囊肿。单个细胞形态温和，核分裂少见。相反，低级别腺鳞癌位于更深处的乳腺间质内，体积可能较大，罕见侵及乳头，且可有肿瘤性梭形细胞成分。免疫组化方面，乳头汗管瘤样肿瘤中的主要细胞类型是肌上皮，表达p63、高分子量CK及其他肌上皮标记。
——未完待续——
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参考文献
[1]Quinn C,Maguire A,Rakha E. Pitfalls in breast pathology. Histopathology. 2023;82(1):140-161.
doi:10.1111/his.14799
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