[导读] 编译整理：强子
关于病理形态学，有专家说过一句颇有哲理的话：在典型中找不典型，在不典型中找典型！当然，这句话也体现了我们病理形态诊断的复杂性-变化多端，很少有一锤定音的特征出现。比如，Johns Hopkins大学病理专家Bishop曾在《Head Neck Pathol》杂志发表综述，对头颈部非横纹肌肉瘤中有横纹肌母细胞分化的肿瘤进行了介绍。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
关于横纹肌肉瘤
横纹肌肉瘤是具有骨骼肌分化的恶性间质性肿瘤。组织学上，横纹肌肉瘤有两种主要形态：腺泡状横纹肌肉瘤，胚胎性横纹肌肉瘤。前者形态学表现为“小蓝圆细胞”，一般具有t(2;13)或t(1;13)易位，产生PAX3-FOXO1A基因融合或PAX7-FOXO1A基因融合；后者形态学为圆形至梭形细胞，遗传学改变更为复杂，如肿瘤抑制基因CDKN2A的缺失、FGFR4的突变/扩增、GLI1的获得、MYOD1的突变。
图1.腺泡状横纹肌肉瘤。（左）瘤细胞为小圆形，黏附性差，核浆比高，在纤维间隔内呈巢状生长；（右）免疫组化myogenin呈弥漫阳性表达。
图2.胚胎性横纹肌肉瘤。（左）细胞为圆形至梭形表现，常在表面上皮下更为致密，形成“生发层”的表现；（右）免疫组化myogenin阳性，但其分布不如腺泡状横纹肌肉瘤那么弥漫。
临床工作中，一定要注意区分出腺泡状横纹肌肉瘤和胚胎性横纹肌肉瘤，因为二者的预后和治疗方案有差异。除此之外，横纹肌肉瘤也有其他形态学亚型，如硬化性、梭形细胞型、多形性。临床上，横纹肌肉瘤一般见于儿童和年轻人，但也可见于年龄稍大者，尤其腺泡状横纹肌肉瘤。约40%的横纹肌肉瘤发生于头颈部，具体好发部位顺序依次为眼眶、鼻腔鼻窦、耳部、口腔；发生于头颈部其他部位者罕见。
根据定义，所有类型的横纹肌肉瘤都至少部分存在横纹肌母细胞，即胞质致密、嗜酸性的多边形或梭形细胞，细胞核深染，胞质内偶见横纹。组织学及免疫组化desmin可提示骨骼肌分化，但无明确横纹的时候，必须有骨骼肌分化高度特异的免疫组化myogenin和/或MyoD1细胞核阳性来证实。
还要强调的是，横纹肌母细胞分化也可见于非横纹肌肉瘤的情况下。此时的鉴别非常关键，因为横纹肌肉瘤所用的化疗方案与鉴别诊断涉及的其他瘤种治疗方案是不同的。本文内容就是对头颈部恶性肿瘤中非横纹肌肉瘤、却有横纹肌母细胞分化的情况进行介绍，重点在于和真正横纹肌肉瘤鉴别时的诊断策略。
恶性黑色素瘤
罕见情况下，恶性黑色素瘤可有异源性间质成分，如施万细胞分化、神经节分化、软骨分化或骨分化。有鉴于此，恶性黑色素瘤中出现局灶横纹肌母细胞分化的罕见病例并不值得大惊小怪，有些也会发生于头颈部。这类病例中的横纹肌母细胞免疫组化表达myogenin/MyoD1，不表达黑色素细胞标记。这类病例极为罕见，因此恶性黑色素瘤中存在横纹肌母细胞分化的意义还无法得出任何明确结论。不过，如果相关表现较为显著的时候，可能会造成诊断困难。
诊断恶性黑色素瘤的线索有：病变位于皮肤（但恶性黑色素瘤当然可以发生于黏膜），患者年龄较大，黏膜表层或表皮有原位黑色素瘤，有更典型表现的恶性黑色素瘤成分（如显著嗜酸性表现的核仁），免疫组化表达S100及黑色素瘤特异性标记物（如HMB45、Melan-A/SOX-10），部分病例中可见黑素颗粒。
恶性黑色素瘤形态学表现高度可变，这一点已有诸多文献强调，因此病理医师在头颈部低分化肿瘤的鉴别诊断中，一定要考虑到恶性黑色素瘤的可能。
——未完待续——
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参考文献：
[1]Bishop JA, Thompson LD, Cardesa A, et al. Rhabdomyoblastic Differentiation in Head and Neck Malignancies Other Than Rhabdomyosarcoma. Head Neck Pathol. 2015;9(4):507-518.
doi:10.1007/s12105-015-0624-2
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