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以例学病-发生于乳腺的多形性腺瘤

强子 华夏病理 76 评论
[导读] 编译整理:强子

简介

多形性腺瘤,是一种具有上皮、肌上皮两种成分的双相型肿瘤,主要发生于涎腺,但罕见情况下也可发生于其他部位,如乳腺。由于乳腺多形性腺瘤罕见,因此病理诊断较为困难,尤其细胞学或活检情况下。此外,尽管该肿瘤考虑为良性,但也有恶性生物学行为的罕见病例报道,且不仅见于涎腺者,也包括发生于乳腺的时候。因此,有专家提出可将其称为“乳腺多形性腺瘤样肿瘤”以强调其性质不确定。

法国Gustave Roussy研究所病理专家Joyon等人曾在《Int J Surg Pathol》杂志报道了一例乳腺多形性腺瘤的诊断过程,最初的细胞学就将其误判为黏液癌。为帮助大家更好的了解这一病种并避免实际工作中的误诊误判,我们将该文要点编译介绍如下。

 

病例展示

患者为64岁女性,因右乳触及肿物就诊。临床检查表现为乳晕后的无痛、可移动、质实肿物。乳腺X线及超声检查,表现为42mm的境界清晰的囊性病变,伴实性成分及周边钙化。BI-RADS分类为4b

细针穿刺细胞学检查,背景为大量不规则、淡紫色基质,可见小簇状或单个细胞,其中细胞簇常有三维立体表现。细胞呈圆形,有些为拉长表现,胞质淡染或蓝色,核浆比不一。细胞核卵圆形或不规则,部分染色质不均,或有显著核仁。根据上述特点,诊断为黏液癌可能。

1. 细针穿刺标本中,可见小的三维细胞簇或单细胞,背景为大量不规则、淡紫色基质;瘤细胞有中等程度非典型,细胞核增大,有些可见核仁。

 以例学病-发生于乳腺的多形性腺瘤

行粗针穿刺活检,组织学检查为上皮增生,排列呈片状、条索状及单细胞表现,背景为黏液样间质。病变紧邻一处导管内乳头状瘤。病变中瘤细胞胞质丰富、嗜酸性,细胞分界清晰,细胞核具有轻度非典型;核分裂1/2mm2。肿瘤间质有软骨样化生。免疫组化检测,上皮-间质交界处未见p63calponin阳性细胞。瘤细胞表达CK7CK5/6GATA3mammaglobinS100ERPRHER2为三阴表型。Ki-67增殖指数为10%。根据上述结果,诊断为低增殖浸润性三阴表型的癌,考虑可能为伴涎腺样肿瘤的特殊类型的癌。

2. 粗针穿刺活检,增生的上皮排列呈条索状,背景为黏液样间质(A);部分为一处乳头状瘤(B)。肿瘤细胞胞质丰富、嗜酸性,分界清晰,细胞核轻至中度非典型(C);局灶可见软骨样化生(D)。

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3. 免疫组化检测,肿瘤细胞簇周围calponin阳性,乳头状瘤中的肌上皮细胞可作为阳性内对照(左上);肿瘤细胞表达CK5/6(右上),不表达ER(左下);Ki-67增殖指数约10%(右下)。

 以例学病-发生于乳腺的多形性腺瘤

结合细针穿刺细胞学和粗针穿刺活检所见,并希望得到精确诊断,因此行乳腺肿物切除并前哨淋巴结活检。大体检查,肿瘤界清,直径50mm,切面有囊性区及半透明表现。组织学上,肿瘤周围包裹致密纤维组织,并伴一处导管内乳头状瘤。部分囊壁有炎症细胞浸润并伴胆固醇结晶;实性部分为条索状的增生上皮细胞,背景为黏液样间质。大量间质呈黏液样、软骨样及骨化改变。瘤细胞细胞核中等程度不规则,常见多核;胞质丰富,可见连接复合体(junctional complexes),局灶可见角化,提示鳞状上皮分化。核分裂罕见(1/2mm2)。

免疫组化检测,该肿瘤为三阴表型,具体与粗针穿刺活检中免疫组化结果相似。前哨淋巴结一枚,未见异常。结合上述表现,本例最终诊断为乳腺多形性腺瘤。行RNA测序,未见涉及PLAG1HMGA2基因的融合转录。临床确定后续随诊即可。一年后随访,乳腺MRI结果正常。

4. A)术后标本大体检查,肿瘤界清,囊实性,伴透明样表现的成分。组织学上,(B)囊壁周边有炎症细胞浸润,并伴胆固醇结晶;实性部分为软骨样成分,且几乎已骨化表现;上皮增生呈条索状;背景为黏液样间质;(C)肿瘤伴一处乳头状瘤;(D)肿瘤主体的瘤细胞胞质丰富、嗜酸性,分界清晰,细胞核轻至重度非典型,罕见角化表现。

 以例学病-发生于乳腺的多形性腺瘤

小结

众所周知,多形性腺瘤是涎腺中最常见肿瘤,但罕见情况下也可发生于乳腺。乳腺多形性腺瘤多为个案报道或小规模研究,具体发生率未知。临床多见于绝经后女性,男女比例10:1;具体表现为乳晕后、可移动肿物,大小1-2cm,境界清楚,有时呈囊实性混杂表现。

正如其名字中的“多形性”所示,该肿瘤形态学为呈多种形态的比例高度不一致的上皮、肌上皮构成,背景为软骨黏液样基质。免疫组化可证实其双相型特征。发生于乳腺的多形性腺瘤常伴导管内乳头状瘤,说明这两种病变之间存在某些相关性。也正是因为其多形性表现,发生于乳腺时可能会导致病理医师的误诊误判,尤其细针穿刺细胞学标本或粗针穿刺活检标本中。

乳腺多形性腺瘤细针穿刺细胞学标本中的一个常见陷阱,是极为丰富的均质、黏液样背景,这与涎腺多形性腺瘤中一般表现为异质性(metachromatic)致密基质不同。也正是由于背景的黏液样表现,因此可能会误判为黏液癌。

乳腺多形性腺瘤还要注意鉴别伴黏液样基质的其他肿瘤,如产基质的化生性乳腺癌、伴软骨化生的乳头状瘤、腺肌上皮瘤在内的其他双相型肿瘤等,具体请参阅原文。

分子遗传学方面,已知涎腺多形性腺瘤与PLAG1HMGA2重排有关。最近也有其他报道称部分乳腺多形性腺瘤中可检出HMGA2重排、PLAG1重排等;还有研究称在一例腺肌上皮瘤中检出了HMGA2重排,说明部分腺肌上皮瘤在遗传学方面可能和多形性腺瘤有关,或可能是起源于多形性腺瘤的背景中。尽管PLAG1HMGA2重排既非乳腺多形性腺瘤诊断的必要组成部分,也并不特异,但罕见的乳腺双相型肿瘤诊断中还是可以用作辅助的。

乳腺多形性腺瘤一般认为是良性肿瘤,预后极好;但也有局部复发的报道,说明需完整切除至周边正常乳腺组织(2-5mm)。此外还有和乳腺多形性腺瘤密切相关浸润性乳腺癌的病例报道:与癌在多形性腺瘤中的情况不同,该报道中涉及的病例良性与恶性成分之间并非截然分界,且3个病例中均无HER2扩增。这种逐渐过渡的表现说明乳腺多形性腺瘤可能是一种低级别的惰性乳腺肿瘤,属于产黏液基质的化生性乳腺癌谱系中特征为间质显著化生性分化、细胞学特征为低级别的恶性程度较低的一端。

乳腺多形性腺瘤误诊引起过治疗的情况也已有报道:该例最初误诊为ER阳性低级别浸润性导管癌,遗传学风险分层检测复发风险评分高,提示有化疗获益。患者进行了新辅助化疗,后做了乳腺肿物切除术。遗憾的是,术后切除标本最终诊断为多形性腺瘤;幸运的是,因此患者未再进行不必要的化疗。

 

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参考文献

Joyon N, Mathieu MC, Rouleau E, Roulot-Paumelle A, Scoazec JY, Suciu V. Diagnostic Challenges and Pitfalls of Mammary Pleomorphic Adenoma Illustrated by a Case Report. Int J Surg Pathol. 2022;10668969221102552.

doi:10.1177/10668969221102552


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