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多形性并不一定总是那么可怕

强子 华夏病理 78 评论
[导读] 编译整理:强子

恶性肿瘤的特点,就是“不按常理出牌”。从组织病理学角度来说,出现显著多形性一般意味着肿瘤恶性程度更高、分化更差等。不过,病理医师总是讲究证据。比如,哈佛大学附属布列根和妇女医院病理专家Isidro和Hornick在《Histopathology》杂志发表文章,对胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)中的多形性问题进行了研究。为帮助大家更好的了解这一问题,我们将该文要点编译介绍如下。

简介

GIST是消化道间质性肿瘤,形态学上表现为梭形细胞、上皮样细胞,或两种情况混杂存在;免疫组化一般表达KIT(CD117)和/或DOG1。分子遗传学方面,大部分GIST都具有KIT或PDGFRA突变,或有SDH缺失,且分子遗传学表现不同的病例在临床病理学特点方面也有一定差异,如PDGFRA突变、SDH缺失的GIST一般发生于胃部,且多为上皮样表现。从临床生物学行为来说,GIST的风险分层一般是根据核分裂、肿瘤大小、发病部位来确定;不过这一方案无法预测SDH缺陷性GIST的进展。

GIST中出现多形性表现者罕见。曾有文献在胃和小肠GIST中描述了肉瘤样特征,主要是指细胞核增大、深染、核分裂数量增加。此后还有人描述了伴去分化的多形性表现,所谓去分化是指免疫组化中KIT及DOG1表达的缺失,这种情况可发生于靶向治疗前后。不过,未经治疗的GIST中出现多形性、且无去分化情况下的预后意义,尚无全面研究。

有鉴于上述问题,本文原作者选择自己单位2000-2021年间、病理报告中提及多形性的GIST病例进行分析总结。本文中所述多形性,是指细胞核大小、形状、染色质的性质方面具有显著不一的表现,可有怪异、多核的巨细胞。

研究结果

研究涉及的时间段内共计检出2517例GIST,其中108例(4.3%)具有多形性。结合治疗史,37例多形性出现在治疗前,20例出现在治疗后,后者在未治疗的原发肿瘤中并未见多形性。其余51例多形性与治疗的关系不明确。

需要指出的是,由于本文纳入的病例数量较少,且部分病例的治疗相关病史不确定,所以未经治疗而具有多形性表现的GIST精确发生率无法计算,但本文中半数以上GIST是未经新辅助治疗情况下而切除的标本,由此可以估计出未经治疗而具有多形性表现的GIST发生率约为2%。

具体对上述37例治疗前具有多形性表现的GIST进行分析,男性18例,女性19例,年龄平均55.4岁。大部分肿瘤发生于胃部(n=15)或小肠(n=19),大小平均9.2cm,核分裂计数中位数为7个/5mm2。

其他特殊检查,免疫组化KIT阳性者36例(97.3%),KIT突变、PDGFRA突变的比例分别为68.4%、21.0%,有2例未检出SDHX、KIT、PDGFRA基因改变(但其中一例为免疫组化SDH缺失)。

根据GIST病变进展风险评估方案,高风险18例,中风险5例,低风险4例,极低风险5例,无进展风险1例。其余未进行进展风险评估的病例中,1例为SDH缺陷型,1例原发部位和大小未知。25例有随访数据的病例中,随访时间中位数5.7年。2例就诊时就已有转移,14例随访中出现转移。出现进展的病例具体分布情况为:胃部4例(n=15,26.7%),十二指肠2例(n=2,100%),小肠9例(n=17,52.9%),结肠1例(n=1,100%),肠系膜无转移出现(n=2,0%)。疾病进展几乎仅见于高风险病例(15/19,79% vs. 0/7,0%;p<0.001);一例出现进展的肿瘤为SDH缺陷型。对于多形性GIST来说,进展率也在相应风险分级方案的范围内。

更多研究结果,请参阅原文。

图例赏析

多形性并不一定总是那么可怕

图1. 梭形细胞型GIST中的多形性表现,且多形性细胞表达KIT(左下)、DOG1(右下)。

多形性并不一定总是那么可怕

图2. 上皮样GIST中中的多形性,图中可见多核瘤巨细胞。免疫组化PDGFRA(下)呈弥漫强阳性,多形性细胞也为阳性。

小结

GIST中出现多形性表现的情况罕见。根据本文所述,估计未经靶向治疗情况下出现多形性的GIST发生率为2%。理论上,多形性可以出现在任何部位、任何风险分层的GIST中,但最常见于胃部和小肠的高危型GIST。此外,本文研究发现,目前根据肿瘤部位、肿瘤大小、核分裂所做的风险分层,也可以充分预测伴多形性GIST的进展风险。

对GIST中出现多形性表现的病例进一步分析,本文发现梭形、上皮样、混合性GIST中均可出现多形性表现;即使针对分子遗传学异常来说,本文研究发现经典的KIT突变、PDGFRA突变、SDH缺失型GIST中均存在这一现象,无已知突变的GIST中也是有多形性存在的。

需要注意的是,文献中有所谓肉瘤样GIST的报道,主要是指核分裂高(超过20个/50HPF),这与本文所述多形性GIST还是有一定差别:本文所述多形性并不涉及核分裂的情况,而主要是根据细胞核大小及形态的变化;当然,也包括了显著增大、怪异、多核的情况。实际上,本文中多形性GIST的核分裂中位数只有7个/5mm2。

此前有研究报道过,靶向治疗后的GIST出现多形性表现,且免疫组化结果也会有相应改变。这样的病例中一般经典形态和多形性之间是突然交界,这种情况加之免疫组化KIT表达缺失,后来有研究者称之为去分化。与这种去分化的GIST相比,本文所述多形性GIST在多形性区域免疫组化仍有KIT、DOG1、和/或PDGFRA的表达。去分化GIST和多形性GIST的鉴别非常关键,因为去分化的情况下意味着侵袭性更强,一般很快致死。

点击下载原文文献


参考文献

Isidro RA, Hornick JL. The Prognostic Significance of Pleomorphism in Gastrointestinal Stromal Tumors. Histopathology. 2021;10.1111/his.14572. 

doi:10.1111/his.14572

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