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读文献,学病理-Merkel细胞癌的细胞学表现

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[导读] 编译整理:强子

Merkel细胞癌是一种罕见、但极具侵袭性的皮肤神经内分泌癌。文献数据表明,IV期患者的生存时间中位数只有6个月。因此,准确诊断和鉴别该肿瘤对临床具有重要意义。不过,由于该肿瘤形态学属于小圆形蓝染细胞肿瘤范畴,与淋巴瘤、肺小细胞癌等具有显著相似性,因此细针穿刺活检中诊断可能较为困难。

近日,中国台湾病理医师Liu Chih-Yi等人在《Diagn Cytopathol》杂志发表文章,报道了一例IV期Merkel细胞癌细针穿刺标本中的形态学特点,并借此讨论了诊断中可能存在的陷阱。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践,我们将该文要点编译介绍如下。

病例展示

患者63岁,中国台湾人,男性,长期住院的精神病患者,2012年3月在右手掌处出现一皮肤病灶。当时皮肤活检,仅见坏死组织。4年后(2016年),患者出现右侧颈部淋巴结肿大。CT检查,右侧颈部、锁骨上、腋窝出现融合的肿大淋巴结。对右侧腋窝淋巴结进行细针穿刺活检,细胞学诊断为淋巴组织增生性病变,可疑淋巴瘤。后续对淋巴结切除活检,诊断为转移性神经内分泌癌。2016年6月,右手掌处病灶切除,证实为Merkel细胞癌;后证实多器官Merkel细胞癌转移,患者接受临终关怀,于2016年8月去世。

病理所见

淋巴结细针穿刺活检标本中,细胞丰富,单个或黏附呈簇;细胞小至中等,胞质稀少,核浆比高。细胞核形态相对均一,核仁显著。细胞核呈铸型样,局部可见单行列兵样。

读文献,学病理-Merkel细胞癌的细胞学表现

图1. 腋窝淋巴结细针穿刺涂片,巴氏染色;瘤细胞的细胞核以圆形为主,形态学差异较小,染色质细腻,部分细胞中有小核仁。细胞疏松排列,部分细胞核呈铸型样,排列呈单行列兵样。

淋巴结活检标本,印片可见大量形态单一的瘤细胞,类似非霍奇金淋巴瘤中的散在分布表现。刘氏染色细胞核呈铸型样,部分细胞呈簇状。未见淋巴腺小体(lymphoglandular body)。切除淋巴结的HE染色切片中,深染瘤细胞呈实性巢状。免疫组化瘤细胞表达CD56,但不表达CD3或CD20,因此证实诊断为神经内分泌癌。

读文献,学病理-Merkel细胞癌的细胞学表现

图2. 右侧腋窝淋巴结切除标本印片,刘氏染色,肿瘤细胞形态单一,混有部分小淋巴细胞;瘤细胞的细胞核呈铸型样。

读文献,学病理-Merkel细胞癌的细胞学表现

图3. 右侧腋窝淋巴结切除标本,HE染色切片中,形态单一的瘤细胞呈实性巢状,细胞的染色质细腻,核分裂多见;免疫组化CD56阳性。

右手掌处病变检查,临床表现为红斑状结节,表面伴显著硬痂。切除标本病理学检查,为病变位于真皮内的肿瘤,细胞小圆形,蓝染,排列呈实性片状或巢状。免疫组化检查,瘤细胞表达CK20、AE1/AE3,且均呈核旁逗点状着色。同时,该肿瘤表达CD56、Syn、CgA。更重要的是,肿瘤表达Merkel细胞多瘤病毒(Merkel cell polyoma virus;Santa Cruz公司产品,克隆号CM2B4)。综合临床及病理学所见,本例诊断为Merkel细胞癌伴淋巴结转移。

读文献,学病理-Merkel细胞癌的细胞学表现

图4. 右手掌皮肤处病灶,表现为外生性、红斑状肿瘤,伴大量硬痂。组织切片中,可见病变位于真皮,表面伴溃疡。

小结

按照《阿克曼外科病理学》所述,如果HE切片制作良好,Merkel细胞癌可能凭细胞学表现就可以做出准确诊断(The diagnosis of Merkel cell carcinoma can be made on the basis of the cytologic features as seen in a good H&E-stained slide)。

本文原文中,引用了一篇纳入69例Merkel细胞癌细针穿刺标本的综述,其中最常见的细胞学特征是细胞散在,至少伴部分黏附呈簇的细胞。小细胞簇中,为排列致密、铸型样的细胞核,胞质极少或缺失。细胞核具有轻到中度多形性,染色质粉尘状,核仁不明显。本文病例中,也注意到了类似现象:部分细胞黏附在一起,细胞核呈铸型样;有些细胞则为单个散在或呈单行列兵样。此外,按照文献中意见,胞质内淡染小体(或所谓的中间丝小体)也支持Merkel细胞癌的诊断,本例中也有此现象。

读文献,学病理-Merkel细胞癌的细胞学表现

图5. 本例瘤细胞中,偶见胞质内淡染小体(图中箭头所示;本图为淋巴结转移标本,左图为印片,右图为细针穿刺涂片;均为刘氏染色)。

具体到本例而言,淋巴结病变细针穿刺检查,形态学表现为小圆形蓝染细胞,应注意鉴别非霍奇金淋巴瘤、肺的转移性小细胞癌。相比非霍奇金淋巴瘤来说,Merkel细胞癌虽然也有散在细胞,但仍有部分细胞有黏附性,表现为小簇状及单行列兵样。细胞核细节之间也有差异,淋巴瘤的细胞核多为空泡状,染色质粗糙;而Merkel细胞癌属于神经内分泌肿瘤,细胞核为铸型样。与肺的转移性小细胞癌鉴别方面,胞质内淡染小体一般不会出现。

点击下载原文文献


参考文献

Liu CY, Lai FJ, Chang ST, Chuang SS. Diagnostic clues for differentiating Merkel cell carcinoma from lymphoma in fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol. 2021;10.1002/dc.24872. 

doi:10.1002/dc.24872


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