[导读] 编译整理：强子
甲状腺的涎腺型肿瘤（一）：黏液表皮样癌
甲状腺的涎腺型肿瘤（二）：伴嗜酸性粒细胞增多的硬化性黏液表皮样癌
分泌性癌
发生于乳腺外的分泌性癌，最初是2010年报道于一组此前认为是腺泡细胞癌的涎腺肿瘤；该组肿瘤形态学、特殊染色及遗传学特点均类似于乳腺的分泌性癌。需要注意的是，该肿瘤名称中的“分泌”指的是特征性的嗜酸性、泡沫状分泌物，而不是甲状腺激素的分泌。目前涎腺分泌性癌仅有几百例报道，其他如皮肤、鼻窦黏膜、肺等各有少数报道，而据本文原作者所述，甲状腺分泌性癌仅有11例报道。涎腺分泌性癌一般认为是低级别、预后较好，但甲状腺分泌性癌一般更加侵袭性，患者年龄更大、肿瘤分期更高、多为局部进展期病变。
组织学上，发生于甲状腺的分泌性癌与涎腺或乳腺分泌性癌类似。该肿瘤呈分叶状生长，有纤维分隔，但生长方式多样，可出现如微囊性、实性、筛状、管状、梁状、滤泡状、乳头状、假乳头状等。囊性结构内具有特征性的嗜酸性至轻度嗜碱性分泌物。间质致密玻璃样变、纤维化。肿瘤细胞多边形，细胞形态均一，染色质嗜酸性或空泡状，核浆比低或中等。细胞核圆形至卵圆形，染色质散在或空泡状，有单个、位于中央、偶呈嗜酸性的核仁。有时可见核沟，并可能因此而与甲状腺乳头状癌混淆，尤其细针穿刺活检标本中。也有报道称偶见核内假包涵体及砂粒体样钙化。文献中核分裂的数量不一，可自小于1个/30HPF至10个/10HPF不等，但似乎与预后并无相关性：目前报道中最具侵袭性的肿瘤其核分裂为2个/10HPF。免疫组化方面，分泌性癌表达乳腺标记如mammaglobin。
图1. 甲状腺分泌性癌，（A）瘤细胞呈腺样、筛状、假乳头状等结构；（B）腺腔内有嗜酸性分泌物，衬覆细胞形态均一，染色质散在，有显著的位于中央的核仁，胞质嗜酸性、颗粒状。
图2. 甲状腺分泌性癌，免疫组化瘤细胞mammaglobin弥漫阳性（左）、S-100多灶阳性（右）。
所有部位的分泌性癌均有t(12;15)(p13;q25)的平衡易位，导致12号染色体ETV6与15号染色体NTRK3的融合。不过，该融合除分泌性癌外，还可见于诸多其他恶性肿瘤，如甲状腺乳头状癌、婴儿纤维肉瘤。文献中曾报道过的ETV6-NTRK3融合阳性的甲状腺乳头状癌实际可能有些是分泌性癌，只是鉴于大部分情况下诊断甲状腺乳头状癌并不常规进行免疫组化检测而导致的误判。
甲状腺分泌性癌的来源尚不清楚；约三分之一的病例会同时伴有甲状腺乳头状癌，因此有人提出甲状腺分泌性癌可能是滤泡上皮来源的肿瘤，同时该肿瘤免疫组化也表达PAX8。不过，该肿瘤并不表达TTF-1、Tg，且大部分病例并不伴有甲状腺乳头状癌。
日常诊断中，甲状腺分泌性癌的乳头状生长、细胞核特征（如增大、核沟、假包涵体）、胶样分泌物等，均可能提示甲状腺乳头状癌；其实细胞学标本中大部分都会误诊为甲状腺乳头状癌，而甲状腺乳头状癌和分泌性癌并存的情况更是进一步加剧了相关鉴别困难。免疫组化可以很容易的鉴别二者，分泌性癌中TTF-1、Tg几乎总是阴性的，而mammaglobin、S-100阳性。如前所述，PAX8在鉴别甲状腺乳头状癌和分泌性癌时候价值有限，因为二者均可阳性。其他可见于分泌性癌而不见于乳头状癌的特征还有：伴筛状、微囊性特点的异质性结构、呈气泡状、嗜酸性的细胞外分泌物（黏液染色及PAS-D染色阳性）、胞质内嗜酸性分泌物、印戒样形态、细胞核相互之间无重叠、核仁居中。有微囊性结构的时候，要注意鉴别筛状亚型甲状腺乳头状癌，后者免疫组化β-catenin具有细胞核和胞质的阳性。
与涎腺的分泌性癌相反，甲状腺的分泌性癌预后表现比较宽泛，可能会更具侵袭性。文献报道的11例随访数据表明，半数以上会出现局部复发或转移；出现甲状腺外侵犯与手术切缘阳性有关，且局部复发风险增加。
文献中报道的病例均进行了甲状腺切除，部分进行了放疗和/或化疗。早期还有病例进行了放射性碘治疗，但目前认为由于该肿瘤并无滤泡分化，因此并无治疗效果，也正是因为这一点，所以不能通过Tg水平进行疗效随访。靶向治疗药物的应用正在研究和进行中。
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参考文献
Chambers M, Nosé V, Sadow PM, Tafe LJ, Kerr DA. Salivary-Like Tumors of the Thyroid: A Comprehensive Review of Three Rare Carcinomas [published online ahead of print, 2020 Jun 19]. Head Neck Pathol. 2020;10.1007/s12105-020-01193-5.
doi:10.1007/s12105-020-01193-5
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