[导读] 编译整理：强子
伴间质成分的肾细胞癌（一）
伴间质成分的肾细胞癌（二）
伴平滑肌性间质的肾细胞癌鉴别诊断
1.肉瘤样肾细胞癌
如果肿瘤混有上皮成分及间质成分，则应考虑到肉瘤样肾细胞癌可能。肉瘤样肾细胞癌的间质成分一般组织形态为非常明确的恶性，常为中至高级别；不过，有部分病例会含有相对低级别的肉瘤样成分，此时的鉴别可能会有困难。肉瘤样肾细胞癌的免疫组化中一般会有上皮分化证据，如PAX8或CK阳性。此外，间质成分一般不表达desmin，这也不支持平滑肌分化，而伴间质成分的肾细胞癌一般表达desmin。
图4. 肉瘤样肾细胞癌，偶有形态相对温和的间质成分。如本例，最初误诊为伴间质成分的肾细胞癌，但仔细观察，部分区域为纤维肉瘤样间质表现（插图所示），因此支持肉瘤样肾细胞癌。该患者在肾脏肿瘤切除后出现了眼眶处的转移灶。
2.伴上皮性肿瘤的混合性上皮间质肿瘤
肾脏的混合性上皮间质肿瘤为双相性肿瘤，具有梭形细胞的间质成分以及上皮成分，前者可自细胞稀疏、至纤维性、富于细胞性不等，后者可为拥挤分枝状腺体、至衬覆立方上皮的簇状腺体、直至类似叶状肿瘤的宽大乳头状不等。这种情况下的间质一般类似卵巢间质，至少部分如此。这类肿瘤一般无需和伴间质成分的肾细胞癌鉴别，但上皮成分增生以至于考虑为肾细胞癌的情况下需要考虑到，比如曾有发生于混合性上皮间质肿瘤的后肾腺瘤报道。
肾脏的混合性上皮间质肿瘤间质成分一般表达ER、PR，且常表达平滑肌标记如SMA、desmin、caldesmon。尽管伴平滑肌性间质的肾细胞癌中ER、PR研究不多，但有限的病例表明是阴性或仅局灶阳性。
3.肾细胞癌及血管平滑肌脂肪瘤同时存在
曾有假设提出，伴平滑肌间质的肾细胞癌是否为血管平滑肌脂肪瘤和肾细胞癌的碰撞，但免疫组化HMB-45、melan-A阴性不支持这一点。还有研究发现组织蛋白酶K阴性，说明这些间质并非陷入的血管平滑肌脂肪瘤。不过，血管平滑肌脂肪瘤与肾细胞癌可能有相关性，尤其在结节性硬化背景下，此时的血管平滑肌脂肪瘤可以是多发性的。
图5. 结节性硬化综合征患者中常见伴血管平滑肌瘤样间质的肾细胞癌，（A）该例患者临床符合结节性硬化诊断标准，同时有多发性血管平滑肌脂肪瘤、肾细胞癌；（B）镜下可见与肾细胞癌密切相关的血管平滑肌脂肪瘤，且有几个囊性扩张的良性肾小管。免疫组化强阳性表达组织蛋白酶K的区域（C）也局灶表达HMB-45（D）。
4.伴上皮性囊肿的血管平滑肌脂肪瘤
长期以来，血管平滑肌脂肪瘤均视为肾脏良性肿瘤，镜下为梭形的肌样细胞、含脂质的细胞、厚壁血管构成。不过，最近研究表明也有些不常见亚型，如伴上皮性囊肿的血管平滑肌脂肪瘤，其中含有组织学表现为良性的囊性肾小管。这种情况下上皮一般不会增生至类似肾细胞癌的情况。目前认为这些囊性成分是陷入的良性肾小管，免疫组化表达PAX8、PAX2，不表达黑色素相关标记。
5.透明细胞肾细胞癌伴平滑肌的陷入
偶有透明细胞肾细胞癌中可见陷入的平滑肌，这种情况一般伴有其他结构的受累，如肾门或肾周组织受累。肿瘤假包膜被斜切的情况下，可以类似平滑肌性间质，但这种情况下一般仅个别组织块中存在，其他大部分还是会为典型透明细胞肾细胞癌表现，且免疫组化也是典型透明细胞肾细胞癌的表现。
6.伴间质硬化或血管瘤样改变的透明细胞肾细胞癌
透明细胞乳头状肾细胞癌常见局灶纤维化或硬化，但一般并不会造成诊断困难。罕见情况下硬化程度广泛、以至于上皮成分几乎消失殆尽，则类似血管瘤。不过，部分区域还是可以找到透明细胞肾细胞癌的典型特征。需要注意的是，这时可能需要免疫组化来证实为肾脏上皮而非淋巴细胞或血管。
图6. 透明细胞肾细胞癌偶见出现退行性改变，类似血管瘤；本例中上皮成分不明显，表现在出血性腔隙周边，如果仅为活检标本，则可能会误诊为血管瘤。
7.TCEB1突变的肾细胞癌
伴TCEB1突变的肾细胞癌也是最近认识的亚型，目前尚不完全了解。此前研究表明该肿瘤免疫组化表达CK7，组织学具有显著纤维肌性条索，分子遗传学8号染色体（TCEB1基因所在）单体。尽管并非所有伴平滑肌间质的肾细胞癌都进行过这一分子遗传学异常检查，但最近的研究支持二者是不同的。
图7. TCEB1突变型肾细胞癌，仅根据形态学可能很难区分，与透明细胞肾细胞癌非常类似，伴少许纤维肌性间质。
8.平滑肌及腺瘤样肾脏肿瘤
目前还有一组形态学表现特殊的肾脏肿瘤报道，该组肿瘤由富于平滑肌的间质、管状乳头状增生的上皮构成，而后者形态类似乳头状肾细胞癌或乳头状腺瘤。文献中对此组肿瘤称之为平滑肌及腺瘤样肾脏肿瘤（smooth muscle and adenoma-like renal tumour，SMART）。尽管报道该肿瘤的作者认为可能是混合性上皮间质肿瘤的亚型之一，但也有些不同之处，比如平滑肌性间质显著（而无卵巢样间质或纤维性间质），ER一般为阴性。该肿瘤的间质表达desmin，而上皮成分则类似乳头状肾细胞癌，如表达CK7、PAX8，AMACR斑片状阳性，不表达CA-IX。尽管类似乳头状肾细胞癌，但进行过荧光原位杂交检测的5个病例均未见7号或17号染色体三体。
此外，文献中报道的含有明显间质成分的肾脏上皮性肿瘤大多上皮成分均为类似透明细胞或透明细胞乳头状肾细胞癌，但也有其他形态学报道。相关病例尚少，还不清楚其意义。
全文完
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参考文献
Renal cell carcinomas with a mesenchymal stromal component: what do we know so far?[J].Pathology,2019,51(5):453-462.
DOI:10.1016/j.pathol.2019.04.006
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