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原发性纵隔大B细胞淋巴瘤1例

wangxueli1982 华夏病理 198 评论
[导读] 作者:王学利 河南省新郑市第二人民医院

原发性纵隔大B细胞淋巴瘤(PMBL)是一种少见的非霍奇金淋巴瘤,特指发生于纵隔区域或累及周围邻近脏器的淋巴瘤,具有独特的临床特点、病理形态学、免疫表型以及基因学表达。PMBL不同于系统性弥漫大B细胞淋巴瘤,非特殊亚型(DLBCL-NOS) 和经典型霍奇金淋巴瘤(CHL),笔者曾在临床外检工作中碰到一例,结合国内相关文献对其临床特点和病理形态学,现报道如下。

1.材料和方法

1.1临床资料 患者,女,36岁;主因咳嗽2个月,检查发现左胸占位10天。患者于2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳黄痰,伴有呼吸时左前胸痛,于2018年06月12日到唐山工人医院行胸部增强CT检查提示:左中上纵隔软组织肿物,考虑胸腺瘤?淋巴瘤?患者无肌无力表现,无胸闷和发热等。为进一步诊治来我院,以左胸占位收入院。于全麻下纵劈胸骨剖胸探查,纵隔肿物切除术,左肺上叶部分切除术,手术标本送检我科。

1.2方法 切除标本经10%中性福尔马林固定24 h以上,常规脱水,石蜡包埋,3μm厚切片,行常规HE染色和免疫组化EnVision法染色,镜下观察。所用抗体均购自北京中杉金桥生物技术公司。

2.结果

2.1巨检 送检灰黄色肿物1个,大小8*5*4cm,切面灰白色,质中,可见包膜;另见灰白色肺组织1块,大小8*6*4cm,切开见一灰白色结节,大小6*5*2cm,切面灰白色,质中,余肺组织切面灰红色,质软。

2.2镜检 镜下见大量肿瘤细胞弥漫增生,肿瘤细胞中等偏大,胞浆丰富透亮,呈空泡状,细胞核圆形或卵圆形,核染色质粗颗粒聚边或空泡状,可见单个或多个小核仁;肿瘤细胞常被增生的纤维条索分割呈巢片状(图1-3)。

2.3免疫组化  肿瘤细胞CD20(图6),PAX-5(图7),Bc1-6,Bcl-2,CD2,CD30和granzymeB阳性表达;肿瘤细胞CD10,CD15,CD3(图5),CD5,CD56,CD8,Cytokeratin(图4),MUM-1,CK19,Lambda,MPO,PD-1,TIA-1和TdT阴性,肿瘤细胞Ki67增殖指数70~75%(图8);分子病理结果示:EBER阴性。

诊断结果:(纵隔)非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤,非生发中心来源。

患者后转入天津专科医院接受进一步治疗,具体方案不详,随访10个月,至今状态尚好。

原发性纵隔大B细胞淋巴瘤1例

图1 肿瘤细胞侵犯周边肺组织,40倍;图2 肿瘤细胞弥漫性增生,被纤维条索间隔,100倍;图3 肿瘤细胞中等偏大,胞浆丰富透亮,细胞核圆形或卵圆形,核染色质粗颗粒聚边或空泡状,可见单个或多个小核仁,400倍;图4 肿瘤细胞CK阴性,EnVision法;图5 肿瘤细胞CD3阴性,间质残留T细胞阳性,EnVision法;图6 肿瘤细胞CD20弥漫强阳性,EnVision法;图7 肿瘤细胞PAX5弥漫强阳性,EnVision法;图8 肿瘤细胞增殖指数70-75%,EnVision法;

3.讨论

3.1临床特点 Lichtenstein等人首次于1980年提出PMBL,1994年REAL分类和WHO造血和淋巴系统肿瘤中均将其归于弥漫大B细胞淋巴瘤的一种特殊少见亚型。目前文献研究认为其是起源于胸腺的髓质星状B细胞的肿瘤。PMBL占CHL的2%~4%,DLBCL的6%~10%。PMBL好发于年轻女性,,男女比约为1∶2,好发年龄20-40岁,中位数年龄35岁。临床常表现为迅速增大的前纵隔肿块,和对周围器官的压迫及浸润,也可转移到颈部或锁骨下淋巴结。相关文献报道多表现为大于10cm的巨块型肿物,伴有侵犯邻近组织器官(肺、胸膜、心包等),50%表现有上腔静脉压迫综合征。初诊时多局限于胸腔,远处转移较少见。最常累及的器官为肾脏,其次为肝脾和胰腺,骨髓及其他器官少见。

根据 2015 年WHO胸腺肿瘤新分类,纵隔淋巴瘤包括原发性纵隔大B细胞淋巴瘤,胸腺结外边缘区黏膜相关淋巴组织(MALT)B细胞淋巴瘤,其他成熟B细胞淋巴瘤,T淋巴性白血病/淋巴瘤,间变大细胞淋巴瘤和其它罕见成熟T和NK细胞淋巴瘤等。临床关于是否原发于纵隔,Chadburn和Frizzera曾提出如下诊断标准:肿瘤限于纵隔内或大部分位于纵隔内,肿块直径≥ 5 cm,且纵隔外肿块较小。本例病人符合以上临床特点。

3.2诊断 镜下见大量肿瘤细胞于硬化性纤维性间质背景中弥漫增生,肿瘤细胞中等偏大,胞浆丰富透亮, 呈空泡状,细胞核圆形或卵圆形,部分可见多形性或多叶核的大细胞,类似R- S细胞。肿瘤细胞常被增生的纤维条索分割呈巢状。主要表现为硬化性纤维间质背景下大量的大型淋巴样细胞增生,多见硬化的间质将肿瘤细胞分割成巢状。

肿瘤细胞表达B细胞标记抗原如 CD19、CD20和CD79a,缺乏免疫球蛋白 (Ig) 的表达。此外肿瘤细胞CD30 (80%) 、MUM1( 75% )、CD23( 70% )、BCL-6( 45% -100% ) 和BCL-2( 55% -80% ) 阳性表达,而CD5、CD10、CD15和CD21通常阴性;此外不表达EB 病毒相关标志物;有研究发现P63在25%-75%的PMBL可见强阳性染色,具有高度敏感性和特异性。

3.3鉴别诊断 ①原发纵隔霍奇金淋巴瘤(结节硬化型) : PMBL与结节硬化型HL在发病年龄、性别及病理形态学均相似, 后者好发于青年人,男女比约1∶1,镜下也有纤维增生并分割病变的淋巴组织,陷窝细胞常常与PMBL的肿瘤细胞相似,但HRS细胞及陷窝细胞的背景为嗜酸细胞明显的肉芽组织,且免疫组化标记物CD15 阳性。②其他类型DLBCL:二者均表达全B细胞抗原,且部分DLBCL也可表达CD30,二者不同在于形态上PMBL的肿瘤细胞具有丰富淡染的胞质,且有纤维性增生硬化的背景,PMBL 肿瘤细胞Ig阴性;而DLBCL有50% -75%的患者肿瘤细胞阳性表达。③T 淋巴母细胞性淋巴瘤:多发生于青少年男性,常表现为纵隔肿块。但T 淋巴母细胞性淋巴瘤间质纤维化少见,且免疫组化染色TDT阳性,分子遗传学检测为 T 细胞受体基因重排。④原发性纵隔精原细胞瘤:最常见的恶性纵隔生殖细胞肿瘤,主要见于年轻男性,也可表现为纤维间质分隔,肿瘤细胞胞质丰富透亮,有淋巴细胞浸润,且可出现上皮样肉芽肿、生发中心、大量的细胞质糖原和不规则核仁。免疫组化示PLAP、CD117、CD57 阳性,CK点状阳性。⑤胸腺瘤或癌,前者与小淋巴细背景中见散在的上皮细胞巢,后者可见富于异型的癌细胞浸润,免疫组织化学染色均表达角蛋白,不表达淋巴标记。

3.4病因学 分子遗传学检测PMBL为B细胞单克隆,但基因表达谱更接近CHL,主要包括9p获得,2p获得,p53突变,bcl2 和 MAL 基因获得等。此外PMBL也不归属于DLBCL的活化B细胞(ABC)和生发中心B细胞(GCB)中,且其预后明显优于DLBCL。比较基因组杂交显示多数患者获得9p24( 75% )、2p15( 50% ) 等。PMBL 肿瘤细胞持续活化转录因子-κB和JAK-STAT信号通路,导致SOCS1失活突变, 这是PMBL特征性的遗传学特征。

3.5临床治疗和预后 对于PMBL的治疗,指南推荐添加利妥昔单抗的综合化疗方案作为首选,而争议在于是否需要纵隔区域放疗Ⅰ-Ⅱ期患者采用R-CHOP综合方案(利妥昔单抗+依托泊甙+多柔比星+长春新碱+环磷酰胺+泼尼松)治疗3 年生存率达 100%,无论放疗与否,5年及10年生存率可达80%以上。肿瘤扩散至临近器官如肺、 胸膜、心包者则预后差。

总之,PMBL相对少见,相对于DLBCL,而临床预后较好,临床要做到早发现,早诊断和早治疗,提高患者的生存率。本例为手术标本,而对于穿刺标本更应提高警惕,避免漏诊或过诊。


参考文献略

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