近日，有微信好友咨询一个问题：阑尾病变，本地医院考虑黏液性囊腺瘤，而某平台远程会诊结果为“低级别黏液性肿瘤”。此时临床医师开始纠结：该信谁的？还有没有必要进一步会诊？下一步怎么处理？

 相信病理同仁对该问题并不吃惊：阑尾黏液性肿瘤对我们非亚专科的同仁来说，的确有时候会在具体分类上纠结。但，非病理的同仁则一定会有想法：阑尾病理、或者具体到阑尾黏液性病变的病理，真的那么难吗？！

 无独有偶，近日美加病理学会（United States and Canadian Academy of Pathology）官方期刊《Modern Pathology》刊发了美国俄亥俄州立大学（Ohio State University）Wexner 医学中心Arnold等人对7个医学中心阑尾病变会诊情况的分析。他山之石，可以攻玉，让我们看一下，美国同仁对阑尾病理的纠结……

关于病理会诊

美国的病理会诊分两种。第一种是报告出具之前，由于病例疑难或其他问题，提交专家组进行会诊，英文称之为extramural consult或primary consult；一般是由首诊病理医师提交，也有些情况下是由临床医师或患者提交。另一种是首诊已经做出了病理诊断，但到其他单位进行进一步治疗等情况下，则由该单位病理医师复阅切片并做出诊断意见，英文称之为referral-based consult或secondary consult。

 2013年，梅奥医学中心（Mayo Clinic）关于referral-based consult的最大规模研究表明：7万多例的会诊中，总体不一致率为0.6%；不一致率最严重者是胃肠道病例，为17.5%。尽管总体不一致率0.6%的数字似乎并不算高，但这些病例中90%的治疗会因诊断不同而做出修订，92.1%的诊断不一致病例其预后也是不同的！其他类似研究中，诊断意见的不一致率为1.4-10%不等，且不一致的病例其治疗和预后也有很高的改变。

研究内容

阑尾病理需extramural consult会诊的情况其实并不多。本文介绍的研究中，对美国7个医学中心（分别是俄亥俄州立大学Wexner 医学中心、梅奥医学中【包括罗切斯特和亚利桑那州的Scottsdale】）、耶鲁大学医学院、加利福尼亚大学【包括旧金山和洛杉矶】、华盛顿大学）的9位病理专家2016-2017年间经手的extramural consult会诊病例进行分析总结。

总计43例阑尾病例，大部分均为首诊病例医师直接提交会诊（95%，n=41；临床提交为5%，n=2）。会诊时一般无需进一步做工作（65%，n=28）；需加做工作时大部分为加切片（60%，n=9）。所有病例中有38例做出了会诊意见，详见图1。

图1. 相关病例会诊情况总结：5例未做诊断；18例（47%）与原意见一致，20例（53%）与原诊断意见不一致：1例（5%）仅为少许差异，19例（53%）有显著不一致；诊断结果下调者13例（58%），诊断结果上调者7例（42%）。其中1例原诊断意见为低级别黏液性肿瘤，会诊意见上调为高级别黏液性肿瘤，但原诊断意见分级为T3，经会诊后，分级下调为Tis。

大部分病例的会诊原因为肿瘤分类，也有些是因为浸润性评估及锯齿状息肉的分类。详见图2。还有些病变被首诊病理医师忽略了，如肉芽肿（n=1）、子宫内膜异位（n=1）。此外还有些是所用名称过时、或不准确，如“类癌”（n=1）应称为“高分化神经内分泌肿瘤”，“黏液性囊腺瘤”（n=3）或“囊腺瘤”（n=1）应称为“阑尾低级别黏液性肿瘤”，“腺类癌”（adenocarcinoma，n=1）应称为“伴腺癌成分的杯状细胞类癌，或发生于杯状细胞类癌的腺癌”。临床医师提交会诊的两例则是因为诊断意见不一：1例首诊病理医师诊断为发生于杯状细胞类癌的腺癌；另一例首诊意见为腺癌、会诊意见为阑尾低级别黏液性肿瘤。

图2. 送会诊的原因分析。

研究结果

总计43例阑尾病例，首诊医师真的为低级别黏液性肿瘤者19例（44%），但其中仅半数（47%，9例）会诊意见为低级别黏液性肿瘤。4例会诊意见上调，2例为伴有高级别特征，2例为中分化黏液腺癌；5例会诊意见下调，分别为1例良性病变，1例阑尾炎，3例锯齿状息肉。如图1所述，1例原诊断意见为低级别黏液性肿瘤，会诊意见上调为高级别黏液性肿瘤，但原诊断意见分级为T3，会诊意见分级下调为Tis。

会诊意见为低级别黏液性肿瘤的15个病例中，原诊断分别为低级别黏液性肿瘤（9例）、腺癌（5例，其中1例有阑尾憩室）、1例无原始诊断意见。

除阑尾低级别黏液性肿瘤之外，其余最常见送会诊的情况即杯状细胞类癌相关病变的具体分类，共计8例（19%）。原诊断意见分别为杯状细胞类癌（2例）、腺癌（3例）、腺类癌（1例），2例无原始诊断意见（会诊意见为伴腺癌成分的杯状细胞类癌）。6例有原始诊断意见的病例中，会诊意见大部分均和原始诊断相同（5例）。意见不同的一例原始诊断为腺癌，而专家会诊意见为杯状细胞类癌。尽管杯状细胞类癌和腺癌的分期、治疗相同，但组织学分类方面的不同还是有一定意义的；当然就该例而言，后续其组织学分级也做出了改变。

病例赏析及点评

 图3. 阑尾低级别黏液性肿瘤一般大体观察阑尾显著扩张，内充大量黏液；该例即为低级别黏液性肿瘤，镜下壁薄、黏膜部分脱落，黏膜下及肌层可见纤维化；黏液上皮具有低级别异型性。该例虽然送会诊，但原始诊断与专家会诊意见一致。

图4. 与阑尾低级别黏液性肿瘤相反，锯齿状息肉时阑尾管腔正常、管壁厚度正常；该例低倍镜下管壁层次仍清晰可辨。中高倍观察黏膜层可见，黏膜下层无纤维化；锯齿状上皮中易见杯状细胞。该例首诊意见为低级别黏液性肿瘤，但专家会诊意见为锯齿状息肉。

图5. 阑尾中分化黏液腺癌大体表现相对复杂，本例可见实性、囊性、出血、坏死等，甚至大体并不能确定是否为阑尾。镜下观察，黏液成分占病变50%以上；高倍观可见细胞密度增加、呈复杂腺性结构，可见显著核仁，核极性消失；可见坏死。本例中还可见促纤维结缔组织增生表现的间质浸润及单细胞浸润（图中未示）；未见印戒细胞。本例首诊意见为低级别黏液性肿瘤，而专家会诊意见为中分化黏液腺癌（G2）。

图6. 阑尾憩室有时候会导致诊断困难。图中左侧为低级别黏液性肿瘤，如前所述，黏膜有缺损、管壁有纤维化，黏液上皮有轻度异型；而图中右侧为憩室，此时黏膜存在，细胞并无异型性。

图7. 图中左侧为漏诊的一例高级别黏液性肿瘤。阑尾高级别黏液性肿瘤的定义是指黏液上皮具有低级别黏液性肿瘤的所有结构特征、但细胞表现为高级别，具体如细胞核增大、细胞极性消失、可见显著核仁、核分裂增加；本例首诊意见为低级别黏液性肿瘤，但专家会诊意见为高级别黏液性肿瘤。图中右侧则为低级别黏液性肿瘤，供细胞学特征对比。

图8. 阑尾管腔外出现黏液，也是经常送会诊的原因之一。众所周知，标本处理过程可能会造成黏液外溢的人工假象。但真正黏液“浸润”时，低倍镜下即可见黏液周围淋巴细胞聚集（图中左侧箭头所示），且可见小血管（图中星号所示）及营养不良性钙化（图中右侧黑线所示）。

图9. 该例低倍镜下阑尾结构仍得以保留，高倍镜可见细胞学无显著异型及促纤维结缔组织增生的杯状细胞，呈簇状排列。按照Tang的分类方案，该例归为“典型杯状细胞类癌（A组）”；而按照Yozu的分类方案，则簇状生长方式＞75%时归为“低级别杯状细胞类癌（1级）”。

图10. 该例按照Tang的分类方案，由于低倍镜下阑尾壁存在破坏，细胞黏附性差、单行列兵样，可见印戒细胞，且有显著异型性，因此应归为“发生于杯状细胞类癌的腺癌，印戒细胞型（B组）”。但该例无融合性生长，因此按照Yozu的分类方案，融合生长＜50%，应归为“高级别杯状细胞类癌（3级）”。

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参考文献

Arnold CA,Graham RP,Jain D,et al.Knowledge gaps in the appendix: a multi-institutional study from seven academic centers[J].Modern pathology, 2019.

DOI:10.1038/s41379-019-0216-x