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“不按常理出牌”的恶性黑色素瘤

强子 华夏病理 536 评论

编译整理:强子

众所周知,恶性黑色素瘤形态表现谱系非常宽泛,因此诊断中常须结合免疫组化来确诊,具体如S-100、Melan-A、HMB-45等。当然,某些病例免疫组化也会出现不典型情况,如上述指标失表达,甚至有时会出现其他谱系性指标(如上皮性、平滑肌源性)的异常表达。此时则需结合临床、形态学表现、并加做更多指标来确诊。

《美国皮肤病理学杂志》(《American Journal of Dermatopathology》)曾报道了一例类似病例;为帮助大家更好的了解这类情况,并避免临床误诊,我们将该文编译介绍如下。

病例展示

患者男性,58岁,无恶性肿瘤病史;因腰背部渐增大、出血性病变就诊,活检诊断为恶性黑色素瘤。进一步切除后,可见显著非典型的恶性黑色素瘤,Breslow厚度4.75mm,可见表皮溃疡,核分裂高(每平方毫米9个)。病变主体在真皮内呈大片状、结节状生长,两侧均可见原位成分。

“不按常理出牌”的恶性黑色素瘤

图1. 腰背部恶性黑色素瘤镜下表现,表皮可见溃疡,肿瘤呈片状、结节状生长;左图插图示免疫组化SOX-10弥漫强阳性;高倍镜下细胞学恶性表现明显,可见大量核分裂。

“不按常理出牌”的恶性黑色素瘤

图2. 病变主体周边可见原位恶性黑色素瘤,插图示免疫组化Melan-A。

常规免疫组化检查,结果出乎意料。周围病变黑色素标记(S-100、Melan-A、HMB-45、PNL2)弥漫强阳性,但病变中央处则不表达这些标记!加做免疫组化指标,中央结节状病灶处强阳性表达上皮标记广谱CK、CAM5.2。其他如鳞癌、前列腺癌、肺癌、胃肠道癌、淋巴造血系统肿瘤标记均阴性(CK7、CK20、高分子量CK、p63、PSA、TTF-1、Napsin-A、CDX-2、OCT3/4、CD3、CD20、CD30)。

“不按常理出牌”的恶性黑色素瘤

图3. 免疫组化可见病变中央和周边结果不一,主要为中央处不表达相关标记、而周边的原位病灶为阳性;免疫标记左上为S-100,右上为Melan-A,左下为HMB-45,右下为PNL2。

“不按常理出牌”的恶性黑色素瘤

图4. 中央结节状病灶虽不表达前述黑色素相关标记,但却表达上皮性标记;左图为广谱CK、右图为CAM5.2。

同时切除的前哨淋巴结已大部分被肿瘤细胞取代,且这些细胞形态学类似皮肤恶性黑色素瘤。有趣的是这些细胞的免疫组化检查,也并不表达前述黑色素瘤标记、而表达广谱CK及CAM5.2,同时还表达PAX-8(切除标本也为阳性,但活检标本为阴性)、GATA-3(强弱不一)、EMA(少数细胞阳性)。

“不按常理出牌”的恶性黑色素瘤

图5. 前哨淋巴结,已大部被转移性病变占据,细胞学形态与皮肤原发灶相似;但免疫组化并不表达恶性黑色素瘤相关标记(右上图中分别为S-100、Melan-A、HMB-45、SOX-10;其中SOX-10散在个别细胞核阳性),但表达广谱CK(左下图)及CAM5.2(右下图)。

干扰素-α治疗数月后,影像学随访未见异常,但右侧髋关节处皮下发现病灶。切除后病理证实为恶性肿瘤,免疫组化表达广谱CK、CAM5.2、PAX-8,但不表达S-100、Melan-A。病理首诊意见为“低分化癌,累及皮下”。外院会诊,由于PAX-8阳性,因此考虑有肾细胞癌可能,但影像学未见肾脏原发肿瘤证据。加做免疫组化指标,黑色素相关标记SOX-10阳性(且活检标本中阳性、切除标本中阳性、淋巴结内转移灶散在阳性)。综合相关结果,病理诊断髋部病变为转移性恶性黑色素瘤。

讨论

对于恶性黑色素瘤来说,仅凭形态学诊断总会有诸多问题和顾虑;而本例则表明,即使加做免疫组化,恶性黑色素瘤也有不按常理出牌的情况!

就恶性黑色素瘤诊断中常用的三个标记S-100、Melan-A、HMB-45而言,其中S-100最为敏感,如梭形细胞恶性黑色素瘤、促纤维增生性恶性黑色素瘤中后两者并不表达,但S-100仍为阳性;当然,也有些情况下会出现S-100的表达缺失。三项指标均为阴性的恶性黑色素瘤则极为罕见;S-100阴性转移性恶性黑色素瘤也有报道,且似乎该指标阴性与转移潜能之间有一定相关性,很多病例中原发部位S-100阳性。

需要指出的是,有时候固定不良也会导致相关免疫组化指标的丢失,如本例是否可能因为病灶中央固定不良、而导致相关免疫指标呈阴性呢?本文作者认为这种可能性很小,一方面还有其他多种指标的阳性表达,另一方面同时切除的前哨淋巴结中也有黑色素相关免疫指标的缺失。

总之,本文病例及相关文献均表明,恶性黑色素瘤中免疫组化指标会有一定特殊性,出现转移后的细胞也会有诸多和原发灶相同、以及不同的细胞学特点及免疫组化特点;同时,恶性黑色素瘤出现黑色素相关标记缺失的同时,可能会出现诸多非恶性黑色素瘤指标的异常表达,这种情况下必须结合临床、病史并加做必要的其他检查和指标,以尽量避免误诊以及随之而来的误治。

点击下载英文文献


参考文献

Chang O.Loss of Conventional Melanocytic Markers in Malignant Melanoma and Lymph Node Metastasis; an Uncommon but Dangerous Pitfall[J]. American Journal of Dermatopathology,2017,39(10):760-763.

DOI:10.1097/DAD.0000000000000737


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