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乳腺小叶原位癌的病理诊断

诊断病理学杂志 1054 评论

本文来源:诊断病理学杂志- 2003年12月第10卷第6期

作者:丁华野,皋岚湘(北京军区总医院病理科)

【摘要】介绍7种特殊类型的小叶原位癌,包括:旺炽型、多形型、透明型、肌样细胞型、印戒细胞型、黏液型和小小叶型。着重讨论小叶原位癌与小叶不典型增生、小叶癌化、微浸润性小叶癌、透明细胞化生和妊娠样增生等的鉴别诊断。提出腺泡扩大、肌上皮、细胞内黏液、细胞黏着性和坏死等组织学表现在鉴别诊断中的病理学意义。

小叶原位癌(lobular carcinoma in-situ。LCIS)又称小叶性肿瘤(lobular neoplasia),占乳腺癌的,2%-3%,国内报告为0.2%-0.6%。

1、临床表现

大多数为绝经前期的女性。30%为多灶性(一个以上LCIS发生于同一象限),70%为多中心性(一个以上LCIS发生于不同象限),约30%-40%为双侧性。患者多无自觉症状,通常无肿块形成,少数有局部增厚感。影像学亦无特殊发现。

2、病理改变

2.1 普通类型(图1-4)①病变局限于终末导管小叶单位,小叶扩大变形,腺管(终末导管和腺泡)基膜完整;②腺管明显膨大,充满均匀一致的瘤细胞,亦可呈腺样或筛状;③瘤细胞通常体小,形态温和,圆-多边形,核深染,无明显核仁,可有核沟。胞质较少,细胞界限不清,黏着性不强;④常见胞质内空泡(其内可见嗜酸性小球)或印戒样细胞,黏液染色阳性;⑤核分裂象少见;⑥坏死及钙化少见;⑦增生细胞可比较大,有一定多形性和异型性;⑧邻近导管可有Pagetoid浸润;⑨E-cadherin通常阴性;⑩可伴有腺病或纤维腺瘤等。

乳腺小叶原位癌的病理诊断

2.2 特殊类型

2.2.1 旺炽型腺管极度扩大,常有坏死和钙化。

2.2.2 多形型(图5)瘤细胞比较大,胞质丰富,多形性和异型性比较明显。

2.2.3 透明型(图6)瘤细胞胞质透明,界限清楚。黏液染色常阳性。

2.2.4 肌样细胞型(图7)瘤细胞胞质丰富,嗜酸性,核常偏位,可见胞质空泡,黏液染色常阳性。

2.2.5 印戒细胞型(图8)瘤细胞呈印戒细胞样,可见嗜酸性小红球,黏液染色阳性。

2.2.6 黏液型(图9)腺泡有不同程度的囊性扩大,充满黏液,被覆1-2层细胞,可见黏液分泌细胞。有的囊性扩大,腺腔内衬细胞呈不明显扁平状。

2.2.7 小小叶型(图10)小叶扩大不明显,腺泡亦无明显膨胀和拥挤。

3、鉴别诊断

3.1 不典型小叶增生(ALH) ALH和LCIS是病变发展连续过程的不同阶段,有时很难划出一个明确的界限。2003年版WHO乳腺肿瘤病理及基因学分类把ALH和LCIS统称为小叶性肿瘤,认为鉴别两者并无实际意义。也有学者主张从量和质两个方面进行鉴别:①定量指标:如果LCIS改变不到1个小叶的50%(或75%)时诊断ALH。不少学者主张LCIS病变需累及一个以上小叶单位才能诊断,否则应归入ALH。②定性标准:有普通性增生和LCIS两种细胞形态和结构特点。

3.2 小叶癌化(导管内癌累及小叶) LCIS通常E-cadherin阴性,CK34β12阳性;而小叶癌化E-cadherin阳性,CK34/312阴性。

3.3 微浸润性小叶癌 在判断有无微浸润癌时,病变标本应全部取材。日常工作中常很难判断基膜是否完整(即使是免疫组化染色)。有时将LCIS考虑为小叶的增生或不典型增生,从而忽略了对微浸润癌的检查。当微浸润癌细胞少、温和、散布在间质中时,易被认为是炎细胞和纤维母细胞等。必要时应作免疫组化确认。

3.4 透明细胞化生 受累小叶较周围小叶增大但无明显变形,小叶内腺管稍有增大但无明显膨大,其界限亦不清楚,可见小的腺腔。细胞核小,有向腺腔侧排列的倾向。AB染色阴性。

3.5 妊娠样增生(假泌乳性增生) 具有分泌乳腺的典型特点,如上皮肿胀,胞质内空泡,腺腔内分泌物等。缺乏实性膨大的腺管。AB 染色阴性。

3.6 放射性小叶不典型增生 小叶硬化和萎缩,腺泡无明显膨大,上皮虽有不典型性,但具有退变的特点。

3.7 胶原小体病 有两种细胞,基膜样物有特殊结构可和LCIS共存。

3.8 泡沫状组织细胞 往往呈局灶性,伴有其他良性病变,上皮性标记物阴性。

4、诊断中的一些问题

普通小叶增生和肿瘤性增生的鉴别有时是十分困难的,而且没有绝对的鉴别标准,必须全面综合分析。

4.1 腺泡扩大 一般认为腺泡扩大变形是诊断LCIS的重要指标。但是小小叶型LCIS的腺泡通常不扩大。

4.2 肌上皮 LCIS(特别是腺泡扩大不明显时)可有肌上皮存在,有无肌上皮存在不是可靠的指标。

4.3 细胞内黏液 正常和增生的乳腺小叶上皮通常无细胞内黏液。LCIS常出现细胞内黏液,HE染色可见胞质内有小空泡,甚至细胞呈印戒样,空泡内可有伊红色小球(AB和PAS染色阳性)。黏液阳性的胞质空泡要与空泡状印戒样肌上皮、胞质退变性空泡状缺失及挤压狭小的腺腔区别。

4.4 细胞黏着性 缺乏细胞黏着性是LCIS的特点,但是某些因素(包括制片过程中的人为因素)能够造成细胞退变松散排列,给人一种黏着性差的假象。

4.5 坏死 普通小叶增生和ALH缺乏坏死,而LCIS的坏死也比较少见,在鉴别有困难时,如确定有增生细胞坏死,应该倾向LCIS的诊断,而且要仔细寻找其他的证据。

4.6 Pagetoid导管浸润 Pagetoid样导管浸润常常提示有LCIS的存在,但需与上皮内的组织细胞及增生的肌上皮区别。组织细胞有丰富的泡沫状胞质,可吞噬脂褐素或含铁血黄素,核小,深染。AB染色阴性,keratin和actin阴性。增生的肌上皮比上皮内的组织细胞更易误为Pagetoid改变。增生肌上皮通常为单层,胞质淡染,一般很少引起上皮层的改变,actin阳性。

4.7 上皮性钙黏附蛋白(E-cadherin) 目前有研究发现,普通增生性的上皮,E-cadherin阳性,LCIS明显减少或缺乏,而导管癌通常阳性,E-cadherin在LCIS和小叶上皮增生性病变及导管癌的鉴别中有一定价值。


参考文献:(略)

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