[导读] 编译整理：强子
子宫内膜异位相关卵巢肿瘤（一）
子宫内膜异位相关卵巢肿瘤（二）
子宫内膜异位相关卵巢肿瘤（四）
子宫内膜异位相关卵巢肿瘤（五）
三．子宫内膜异位相关卵巢肿瘤
2.透明细胞癌
在西方国家，透明细胞癌约占卵巢癌的10%，但在日本所占比例更高，可高达卵巢癌的25%。与大部分卵巢肿瘤一样，透明细胞癌一般也表现为盆腔肿物相关症状，如腹痛、梗阻、腹胀等，且常有子宫内膜异位病史或同时具有子宫内膜异位。偶有患者表现为高钙血症或血栓相关症状。
确诊时肿瘤一般局限于卵巢。尽管以往将透明细胞癌视为高级别恶性肿瘤，但IA期者预后相对较好，5年生存可达80-90%。不过，如腹腔细胞学有阳性发现、卵巢被膜破裂或肿瘤累及卵巢被膜则会影响预后。分期较高的透明细胞癌患者一般预后极差，甚至比相同分期的高级别浆液性癌还差，这可能部分是由于该肿瘤对铂类为主化疗耐药所致。不过，MMR蛋白缺陷和/或Lynch综合征相关高分期透明细胞癌患者经免疫调节治疗后可能会生存时间较长。
透明细胞癌大部分为单侧，一般直径10-15cm，切面囊实性比例不一混杂在一起，有囊性成分时背景常为腺纤维瘤样。肿瘤为囊性时，癌的成分可表现为实性或多灶性腔内乳头状区、或结节状区，而其他部分呈内壁光滑的囊腔。与卵巢子宫内膜样癌一样，透明细胞癌也可形成与子宫内膜异位囊肿有关的明确肿物，甚至可能在对侧卵巢或盆腔/腹腔其他部位查见子宫内膜异位灶。
图6. 透明细胞癌；（A）该例大体以实性为主，局灶可见被膜外播散（箭头所示）；有出血灶（左侧），镜下对应为子宫内膜异位。（B）本例以囊性为主，癌在腔内呈多灶性附壁结节及斑块。
透明细胞癌镜下呈管状囊性、实性或乳头状生长，具体病例中常呈混杂性。间质常呈透明样变，尤其是乳头内区域，这一点对于细胞学标本及术中冰冻诊断可能很有用。细胞核一般深染，有时呈靴钉样表现。大部分病例中至少局灶会有胞质透明改变，但胞质嗜酸性也并不少见。偶有病例可见胞质内嗜酸性包涵体、砂粒体、腺腔内胶质样分泌物、细胞核位于周边而胞质呈空泡状的印戒样表现。核分裂数量不一，但一般要比其他高级别癌中的核分裂数量少。细胞复层、细胞核显著多形性并非透明细胞癌的特点，出现这两者应考虑到其他可能，如伴透明细胞改变的高级别浆液性癌。
图7. 透明细胞癌镜下表现：（A）肿瘤呈实性（左上）、管状囊性（中央）、乳头状/微乳头状（右）结构混杂；（B）部分肿瘤可有貌似良性表现的大囊性区域（右侧）；（C）管状结构中典型的细胞学表现：衬覆细胞为立方状，细胞核呈高级别异型性，胞质透亮；间质透明样变；（D）胞质内包涵体，可见印戒样表现。
透明细胞癌的组织学诊断一般较简单，但前述结构与细胞学表现可能会与其他类型肿瘤有所重叠，尤其小活检标本、或术中冰冻诊断时更是困难。比如，伴乳头状结构的透明细胞癌可误判为交界性浆液性肿瘤，伴印戒细胞样表现者可能会考虑到转移癌，伴显著淋巴浆细胞浸润者可类似无性细胞瘤。不过，显著免疫细胞浸润与显著透明黏液样间质改变在透明细胞癌似乎是相互排斥的，且出现显著免疫细胞浸润与肿瘤分期较高有关。出现境界清楚的带状肿瘤坏死而不伴间质反应，也是透明细胞癌的特点之一，冰冻切片中有时可视为诊断线索。
图8. 透明细胞癌。（A）显著淋巴细胞浸润，可类似无性细胞瘤。瘤细胞胞质嗜酸性而非明确透明样。（B）境界清楚的带状坏死灶（右）而无间质反应，也是透明细胞癌特点之一。
需要强调的是，并非所有的透明细胞癌均会出现胞质透明改变，且这一特点也可见于其他卵巢原发肿瘤、乃至转移性肿瘤，因此这一特点也并无特异性。具有子宫内膜异位是一条有用的支持证据，文献中一般认为20-40%的透明细胞癌中可见子宫内膜异位，但个别文献称这一比例可高达70%。当然，背景中子宫内膜异位的检出取决于手术范围、取材数量，尤其对大体不像肿瘤的区域、以及其他非肿瘤区域的取材。
透明细胞癌这一组织学诊断是否有预后意义，目前还有争议。大部分单位将透明细胞癌视为高级别，并不再继续分类。不过，也有研究认为伴腺纤维瘤样成分的透明细胞癌预后更好。这组肿瘤一般发生于年龄较大女性，伴子宫内膜异位者相对少，很少出现乳头状结构，ARID1A突变几率较低，这些均表明其生物学行为可能和经典透明细胞癌有所不同。当然，也有多中心研究称发现了不同结论：有纳入122例透明细胞癌的研究表明，伴腺纤维瘤者预后更差，这可能与病变分期较高有关。
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参考文献
Matias-GuiuX.Endometriosis-associated ovarian neoplasia[J].Pathology,2018,50(2):190-204.
DOI:10.1016/j.pathol.2017.10.006
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