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胃食管反流病基层诊疗指南(2019年)

中华全科医师杂志 178 评论
[导读] 本文来源:中华全科医师杂志, 2019,18(7) : 635-641.

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状。反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害,出现食管外表现,如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。

本指南涵盖概述,病因和发病机制,诊断、病情评估与转诊,治疗,疾病管理,预后,健康教育等内容,本文仅就诊断、病情评估与转诊部分内容展开阐述,感兴趣读者可订阅中华全科医师杂志2019年第七期进行全文阅读。

诊断、病情评估与转诊

(一)诊断

1.临床表现:

(1)食管症状:反流和烧心是GERD最常见的典型症状;反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉,含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感,常由胸骨下段向上延伸。烧心和反流常在餐后1 h出现,卧位、弯腰或腹压增高时可加重,部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。

胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等为GERD的不典型症状;胸痛由反流物刺激食管引起,发生在胸骨后。严重时可为剧烈刺痛,酷似心绞痛,可伴有或不伴有烧心和反流。注意胸痛患者需先排除心肺疾病因素后才能行胃食管反流评估。上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等见于部分患者,可能是由于消化道功能紊乱所致,症状呈间歇性,进食固体或液体食物均可发生。

(2)食管外表现:GERD可伴随食管外表现,包括哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉症状和牙蚀症等。对病因不明、久治不愈的上述疾病患者,要注意是否存在GERD,伴有烧心和反流症状有提示作用。临床医师对上述发作性咳、喘、胸闷和气短等呼吸道症状通常作出哮喘的诊断,对症治疗可暂缓症状,但疾病往往持续进展,应引起临床高度重视。

(3)体征:GERD患者缺乏比较特异的体征。

2.辅助检查:

(1)上消化道内镜检查:上消化道内镜检查对评估GERD的严重程度及排除由于其他原因导致反流的疾病具有重要价值。建议有条件的医院对初诊的患者先行内镜检查,以了解是否有食管炎及其严重程度,同时结合病理活检结果排除肿瘤等疾病,对确诊的GERD患者,如出现报警征象,也应及时复查内镜。

内镜下GERD分级:正常:指食管黏膜没有破损;A级:指有1个或1个以上食管黏膜破损,长径<5 mm;B级:指有1个或1个以上食管黏膜破损,长径>5 mm,但没有融合性病变;C级:指黏膜破损有融合,但<75%食管周径;D级:指黏膜破损融合,至少达到75%的食管周径。

内镜下正常食管黏膜呈均匀粉红色,当其被化生的柱状上皮替代后呈橘红色,多发生于胃食管连接处的齿状线近侧,可为环形、舌形或岛状,此为Barrett食管。

(2)GERD问卷(GerdQ):是诊断及评估GERD最简单有效的工具。问卷设计基于患者就诊前1周内的症状,诊断精确性高,且能评价GERD对患者生命质量的影响,评价患者的治疗效果。见表1。

胃食管反流病基层诊疗指南(2019年)

(3)质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)试验:对于合并典型反流症状拟诊GERD或疑有反流相关食管外症状的患者,尤其是上消化道内镜检查阴性时,可采用PPI诊断性治疗。对表现为食管症状的患者,服用标准剂量PPI,如奥美拉唑20 mg、2次/d,疗程2~4周,治疗的最后一周如症状完全消失或仅有1次轻度的反流症状,则可诊断为PPI试验阳性。对表现为食管外症状的患者,一般疗程至少4周,PPI试验阳性的判断标准目前尚无共识。抗反流药物可能对部分GERD无效,故PPI试验阴性并不能完全排除GERD。

(4)食管反流监测:食管反流监测是GERD的有效检查方法,包括食管pH监测、食管阻抗pH监测和无线胶囊监测,对未使用PPI的患者可选择该项检查以明确食管存在酸反流并指导治疗。难治性GERD患者可使用食管阻抗pH检测判断症状持续存在的原因。采用多电极监测食管pH,可全面了解患者食管内反流情况,包括酸性和/或碱性物质反流,特别是对反流水平(即是否存在高位反流、咽喉反流)的评价有帮助,在分析和解读pH监测结果时,要注意反流事件和症状的关联。

(5)食管测压:可帮助了解食管体部的动力功能状态、下食管括约肌的压力、一过性下食管括约肌松弛的频率以及上食管括约肌的功能。高分辨食管测压有助于了解胃食管连接部的解剖生理功能,食管动力学检测结果有助于治疗方案的选择,也是评估GERD患者是否适合手术治疗及预测手术疗效和术后并发症的重要指标。但需要注意的是,GERD患者的食管动力异常不具有特异性,不能作为诊断GERD的直接证据。

(6)食管钡剂造影:食管钡餐检查可显示有无食管病变及胃食管反流,对诊断有补充作用,有助于鉴别诊断,但敏感性较低,不被推荐为GERD的诊断方法。

(二)诊断标准与诊断流程

1.诊断标准:

(1)有反酸、烧心症状。

(2)内镜下发现反流性食管炎的表现。

(3)食管过度酸反流的客观证据。

若有典型的烧心和反酸症状,可作出GERD的初步诊断,内镜下若发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变,本病诊断可成立;若内镜检查阴性,但食管pH监测证实存在食管过度酸反流,则可建立NERD的诊断。对拟诊GERD的患者,可考虑先使用PPI经验性治疗,症状多会在1~2周内得到改善,若给予治疗后症状消失,可确立GERD的诊断。对于症状不典型,特别是合并食管外症状的患者,常需结合多种检查手段进行综合分析来作出诊断。GerdQ量表是一种简单、易行、可以实现患者自我评估症状的诊断方法,尤其适合在没有内镜检查条件、没有消化专科医生的基层医疗机构使用。

2.诊断流程:

胃食管反流病基层诊疗指南(2019年)

(三)病情评估

确诊的GERD患者,可评估其分型(EE或NERD)、分级(轻或重度)、食管并发症(有无、性质和严重程度)、食管外表现(有无、与GERD症状的相关性)、心理、睡眠障碍(有无及其严重程度)等。必要时,需要进行有关的胃食管反流检查,使患者能得到个体化的合理治疗。

(四)鉴别诊断

1.对初诊患者,要特别注意对报警征象的采集,报警征象包括吞咽疼痛、吞咽困难、呕吐、消瘦和粪便隐血阳性、贫血、食管癌和胃癌家族史等。

2.以胸痛为主要表现者,注意排查心源性和肺源性胸痛;如怀疑心绞痛,应做心电图和运动负荷试验,肺源性胸痛应注意胸部CT的检查。

3.对PPI治疗效果不满意时,应考虑到食管动力性疾病,如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛和胡桃夹食管等,可行24 h食管pH检测和食管测压进一步明确,此外还要注意排除嗜酸粒细胞食管炎可能,电子胃镜下取活检有助诊断。

(五)并发症

1.上消化道出血:

食管黏膜糜烂及溃疡可以导致呕血和/或黑便,伴有不同程度的缺铁性贫血。

2.食管狭窄:

食管炎反复发作致使纤维组织增生,最终导致瘢痕狭窄。

3.Barrett食管:

是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代,可伴有或不伴有肠化生,伴有肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。

(六)转诊建议

1.普通转诊:

(1)怀疑有并发症(如食管狭窄或Barrett食管)的患者。

(2)对经验性治疗反应不佳,如给予PPI治疗8~12周后,并没有得到明显改善的难治性GERD。

(3)需考虑内镜检查来帮助诊断,如肿瘤或感染等。

(4)需行内镜微创治疗或外科手术治疗。

2.紧急转诊:

有明显的报警征象发生时,如进行性吞咽困难、吞咽疼痛、体重减轻、贫血、呕血或黑便等。

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