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专家共识来了!邵志敏教授解读中国乳腺癌新辅助治疗

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[导读] 本文来源:医学界妇产科频道

一文吃透乳腺癌新辅助化疗专家共识!

乳腺癌新辅助化疗的目的和适应证是什么?

所有需要辅助化疗的患者都优选新辅助化疗吗?

辅助方案都可以用新辅助治疗吗?

新辅助治疗带来“更高局部复发率”怎么办?

今年6月,基于专家团对治疗目的和适应证、手术治疗规范、评估规范以及治疗方案和策略的充分研讨,《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2019年版)》(以下简称《共识》)正式发布。6月16日,我国著名肿瘤学专家、复旦大学肿瘤医院邵志敏教授在“2019红房子论坛暨第五届复旦大学附属妇产科医院国际妇产科高峰论坛”上,结合该版《共识》,就相关问题为大家一一作答。

以下内容由“医学界妇产科频道”根据专家现场演讲整理。

专家共识来了!邵志敏教授解读中国乳腺癌新辅助治疗

1.明确新辅助治疗的目的和适应证

邵志敏教授依次从手术治疗规范、评估规范、治疗方案和策略四个方面来分享。他指出新辅助治疗的目的和适应症,应从实际临床需求出发,以治疗目的为导向。

在这里,邵教授提出两个关键点:

1.并非所有需要辅助化疗的乳腺癌患者都优选新辅助化疗;

2.并非所有三阴性和HER2阳性的患者都优选新辅助治疗(针对分级分型)。

从共识中也可以看出,新辅助治疗的适应证主要是:

不可手术→降期可手术;

不可保乳→降期可保乳;

体内药敏→调整后续治疗策略。

但是并非所有需要辅助化疗的患者都优选新辅助化疗,只有当肿瘤负荷较大时,可优选新辅助,其中83%的专家支持肿块最大径超过5cm的患者优选新辅助。

而在分子分型方面,邵教授指出,并非所有三阴性和HER2阳性的患者都优选新辅助治疗。只有当三阴性和HER2阳性伴有较高肿瘤负荷时,大多数专家推荐可优选新辅助治疗。

2.外科治疗一体化具有重大意义!

邵教授说,在整体治疗趋势上,现在的外科治疗一体化具有重大意义。它强调手术的精准、精确,以及如何更好地进行手术。因此,直接手术治疗对于临床医生和患者都具有非常大的意义。直接局部治疗、加强化辅助也可改善预后,达到很好的治疗效果。

邵教授举例,在Aphinity临床试验中,HER2阳性、淋巴结N1的患者中,如果直接局部治疗(手术)+强化辅助(双靶),3年iDFS(%)也可达到90%,明显改善预后。

那么,如果病人肿块直径达2.5cm,又不需要保乳,患者一定要选择新辅助治疗吗?

答案明显是否定的。

因此,以治疗目的为导向是非常重要的。

同样,对于特定肿瘤负荷三阴性乳腺癌,直接局部治疗(手术)+强化辅助(药物)也可改善预后。邵教授认为,新辅助治疗可以做,但是一定要早期评估疗效,一旦疗效不好,就要及时合理调整治疗方案

关于手术治疗规范,邵教授指出,要注重新辅助前原发灶与腋窝淋巴结的标记,这对其病理诊断是至关重要的。推荐对所有新辅助患者标记,尤其对降期保乳患者,可提高6.9%的5年局部控制率;而对淋巴结穿刺阳性患者,推荐对降期保腋窝患者阳性淋巴结标记。

3.如何应对新辅助治疗带来的“更高局部复发率”?

新辅助相比辅助患者明显提高了保乳率(65% vs 49%),但是面临更高的局部复发率(21.4% vs 15.9%)。这就提醒我们应完善病灶标记、影像评估和分子分型后谨慎选择保乳术。针对新辅助相关前哨淋巴结活检的规范,邵教授建议,初始cN1的患者,更适合通过新辅助降期保腋窝;cN+新辅助后转为cN-,符合新辅助治疗前阳性淋巴结放置标记、采用双示踪方式、术中探及>2枚淋巴结时,可开展新辅后前哨淋巴结活检;若cN+新辅助后前哨病理证实阳性,应行腋窝淋巴结清扫术。

其次,邵教授强调,新辅助治疗的评估也是很重要的,包括病灶的评估、影像学的评估、和病理的评估。针对病理评估,新辅助开始前,所有患者需具备原发灶空芯针病理诊断和免疫组化分型的结果;淋巴结临床可疑阳性者需进行细针(或空心针)穿刺病理检测。

因此,在评估过程中,临床医生要和病理科医生进行很好的合作。在影像学评估中,优选乳腺MRI,尤其降期保乳者;常规推荐超声、钼靶;结合国情,可选择骨扫描、PET-CT等,但属于非常规推荐。

4.辅助方案都可以用新辅助治疗吗?

讲到治疗方案和策略时,邵教授指出:新辅助和辅助治疗还是存在一定的争议。例如,辅助方案都可以用新辅助治疗吗?

邵志敏教授认为:辅助方案是新辅助可选方案但并非优选方案;新辅助阶段应使用可及范围内最强方案。新辅助治疗的目的主要是局部处理,使用预期病理完全缓解(pCR)率高的方案,预后较好,也是新辅助治疗的优选方案。

举个例子,HER2阳性新辅助优选方案:认可曲妥珠单抗+化疗,若药物可及,可优选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗。HER2阴性:Luminal型和三阴性优选AC(F)序贯T。

总之,新辅助治疗要以疗效为导向:重视早期疗效的评估和预测,以疗效为导向制定后续治疗的决策;而不同分子亚型在新辅助治疗阶段和辅助治疗阶段也有不同的治疗策略。早期评估疗效好,继续既定方案;尽早发现疗效欠佳者,进而调整相应的治疗策略。

在这里,邵教授也给出了一个很清晰的评估流程图。他强调,早期评估疗效欠佳者,若能进行局部治疗,应尽早开始。

专家共识来了!邵志敏教授解读中国乳腺癌新辅助治疗

最后,邵志敏教授对整个过程进行了总结:从临床需求出发,以治疗目的为导向;辅助方案可作为新辅助的可选方案,但并非优选方案;重视早期疗效的评估和预测,以疗效为导向优化治疗;不同分子亚型对应不同优化策略。

在邵志敏教授精彩分享之后,丁昂教授和刘昱、林晓燕医生分别进行了提问,邵教授都一一进行了回答,使我们对新辅助治疗的认识更加深入。

专家共识来了!邵志敏教授解读中国乳腺癌新辅助治疗

本文首发:医学界妇产科频道

报道专家:邵志敏教授 复旦大学附属肿瘤医院

本文作者:红房子论坛"医学界妇产科频道"报道组-亦依

本文图片:来自讲者 PPT

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