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慢性腹痛基层诊疗指南(2019年)

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[导读] 本文来源:选自《中华全科医师杂志》, 2019,18(7) : 618-627.

本指南涵盖病因和发病机制,诊断、评估与转诊,治疗,疾病管理,预防和健康教育等内容,本文仅就诊断、评估和转诊部分的重要图表进行扼要阐述,感兴趣读者可订阅中华全科医师杂志2019年第七期进行全文阅读。

诊断、评估和转诊

慢性腹痛是常见症状,通过病史、查体及辅助检查首先排除器质性疾病是临床通行的做法。由于医学技术的进步,通过辅助检查发现器质性疾病的能力不断增强。然而,多数慢性腹痛患者并非由器质性疾病导致,不加选择地实施大量检查不仅违背卫生经济学原则,同时也并不符合患者的最佳利益,甚至带来医源性损害。因此,对于患者而言,为明确慢性腹痛的病因应当做哪些检查,检查究竟应进行到何种程度,应充分考虑患者的病情特点和个人意愿,特别是合并器质性疾病的风险,包括年龄、报警征象、合并症等。

(一)诊断

若有明确的腹痛症状,且持续时间超过6个月,可作出慢性腹痛的初步诊断。

(二)评估

不同部位慢性腹痛的常见器质性病因见表1。反之,功能性疾病特别是CAPS所致慢性腹痛,疼痛部位常常弥散而不固定。

表1 不同部位慢性腹痛的常见器质性病因

部位

器质性病因

左上腹

脾脏:梗死/肿大

结肠:梗阻/肿瘤/炎症

胸腔:胸膜炎/肺炎/肋间神经痛

中上腹

胃肠:溃疡/肿瘤/穿孔/梗阻

胰腺:炎症/肿瘤/假性囊肿

血管:动脉瘤、门/肝静脉血栓

胸腔:心绞痛/心包炎

食管:裂孔疝/胃食管反流病

右上腹

肝脏:脓肿/肿瘤/炎症/瘀血

胆道:炎症/结石/肿瘤

结肠:梗阻/肿瘤/炎症

胸腔:胸膜炎/肺炎/肋间神经痛

左腰腹

肾脏:结石/梗死/炎症/肿瘤

输尿管:结石/血块

脾脏:梗死/肿大

脐周

胰腺:炎症/肿瘤/假性囊肿

小肠:炎症/梗阻/肿瘤

肠系膜:血栓/炎症

右腰腹

肾脏:结石/梗死/炎症/肿瘤

输尿管:结石/血块

左下腹

结肠:炎症/疝气/肿瘤/缺血

盆腔:卵巢囊肿扭转/异位妊娠/炎症/睾丸扭转

中下腹

盆腔:炎症/异位妊娠/子宫内膜异位

膀胱:炎症/异物/结石

右下腹

阑尾:炎症/肿瘤

肠道:炎症/疝气/肿瘤/缺血

盆腔:卵巢囊肿扭转/异位妊娠/炎症/睾丸扭转

弥漫性或部位不定

腹膜:腹膜炎

肠道:穿孔/梗阻/缺血

网膜:大网膜扭转

代谢:尿毒症/卟啉病

中毒:重金属/蜘蛛毒/蛇毒

内分泌:糖尿病/肾上腺皮质功能不全/甲状腺功能亢进

结缔组织病

为避免遗漏重要病史,可按照P(provocation,诱因)、Q(quality,疼痛性质)、R(radiation,疼痛放射)、S(severity、疼痛严重程度)、T(timing/treatment,疼痛时间/治疗情况)的顺序采集关于腹痛的病史。慢性腹痛的病史要点及相关病因见表2。

表2 慢性腹痛的病史要点及相关病因

病史要点

需要考虑的常见病因

P(诱因)



进食后疼痛加重

胃溃疡、慢性胰腺炎、胆石症、缺血性肠病、功能性消化不良


空腹疼痛加重

十二指肠溃疡、胃食管反流病


疼痛与月经周期相关

子宫内膜异位症、急性间歇性卟啉病

Q(疼痛性质)



撕裂样疼痛

主动脉夹层、中枢介导的腹痛综合征


绞痛

胃肠梗阻、中枢介导的腹痛综合征


烧灼样疼痛

胃食管反流病、消化性溃疡、中枢介导的腹痛综合征


伴有恶心、呕吐

胃肠梗阻、慢性胰腺炎、胆石症


伴有呕血

消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、胃癌


伴有便血

结直肠癌、炎症性肠病、缺血性肠病


呕吐后腹痛减轻

上消化道梗阻


排便后腹痛减轻

肠易激综合征、结直肠癌

R(疼痛放射)



疼痛放射至后背

慢性胰腺炎、胰腺癌、十二指肠溃疡、主动脉夹层


疼痛放射至右肩

胆石症、胆囊炎


疼痛放射至左肩

心绞痛、脾肿大、脾梗死

S(疼痛严重程度)



疼痛一开始就达峰

主动脉夹层、缺血性肠病


右下腹痛突然减轻

阑尾炎穿孔


疼痛无法忍受

恶性肿瘤、缺血性肠病、中枢介导的腹痛综合征

T(疼痛时间/治疗情况)



疼痛阵发性加重

肠梗阻、胆绞痛、肾绞痛


病程漫长但一般状况好

功能性疾病


疼痛不发作时一切如常

中枢介导的腹痛综合征


近期应用抗菌药物

难辨梭菌肠炎、肠道菌群紊乱


长期应用阿片类药物

药物成瘾

(三)诊断标准与诊断流程

1.诊断标准:

导致慢性腹痛的器质性疾病具有各自的诊断标准。但在临床上,多数慢性腹痛系功能性疾病所致,故应加强对这类疾病的认识,包括IBS、FD、CAPS等。其中CAPS腹痛症状较为突出,患者常反复就诊,生命质量下降,并且严重消耗医疗资源。

CAPS的诊断标准为:患者腹痛症状出现至少6个月,且近3个月符合以下所有标准:

(1)疼痛持续或近乎持续。

(2)疼痛与生理行为(进食、排便、月经等)无关,或仅偶尔有关。

(3)疼痛造成日常活动受限(包括工作、社交、娱乐、家庭生活、照顾自己或他人、性生活等)。

(4)疼痛不是伪装的。

(5)疼痛不能用其他疾病来解释。

另外,需注意患者常合并心理疾病,但各类心理疾病缺少一致性表现,无法用于诊断;患者可同时存在一定程度的胃肠功能障碍,例如食欲下降、腹泻等。

腹痛是CAPS的核心症状,与FD和IBS的鉴别点在于CAPS的疼痛与进食和排便无关,与慢性盆腔疼痛的区别在于疼痛部位。CAPS与其他功能性胃肠病(如FD、IBS)可有重叠,也可合并其他全身功能性疾病(如纤维肌痛、腰背痛、慢性疲劳综合征等)。CAPS合并心理疾患如焦虑、抑郁的比例较高,原因可能与患者对症状适应不良(maladaptation)有关。心理疾患可加重CAPS对患者的不良影响,但并非诊断CAPS所必需。

2.诊断流程:

慢性腹痛的诊断流程见图2。

慢性腹痛基层诊疗指南(2019年)

注:报警征象包括年龄>40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重下降、胃肠道肿瘤家族史等;生理事件包括进食、排便、月经等;初步筛查包括外周血常规、尿常规、粪便常规和隐血、肝肾功、甲状腺功能、ESR或CRP、肿瘤标志物(CA19-9、CEA、CA 125)以及腹部超声

▲图2 慢性腹痛的诊断流程图

(五)转诊建议

当慢性腹痛患者出现以下情况时,建议基层医生考虑将患者转诊至综合医院或上级医疗机构,病情顽固的患者可能需要转诊至多学科胃肠功能性疾病中心或疼痛治疗中心。

1.普通转诊:

(1)怀疑有器质性疾病,且需要较为复杂的诊断评估。

(2)对初步经验性治疗反应不佳。

(3)需要影像、内镜等复杂检查来帮助诊断。

(4)患者需要接受心理评估或干预。

2.紧急转诊:

(1)有明显的报警征象发生时,如进行性吞咽困难、消化道出血、腹部包块、体重减轻、贫血等。

(2)合并严重的心理或精神异常,有自残、自杀风险者。

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