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钟定荣:一个病理医生的职责

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钟定荣:一个病理医生的职责

北京协和医院垂体疾病MDT团队访谈

平时,来自医院各个科室的病理诊断,钟定荣教授都会管。

是的,病理医生不分科,几乎在所有医院,他们“什么都得管”——内分泌科、神经外科、肿瘤科、基本外科等几乎所有科室。通常,一个病理医生所管的范围会涉及人体的各个系统,要涉及1万多个最基本的病理形态,5000多个基本疾病名称。

在协和,每天,仅来自院内及外院要求会诊的疑难病理诊断有时就能达120~130例之多,少的时候也有七八十例,甚至单个病例的病理切片就要上百张,而协和医院能有资格参与病理会诊的病理医生却仅有9位,钟定荣教授便是其中一位。

“做病理医生,23年”

病理医生是最为低调的医生类别之一,不少普通民众根本没听说过这样一个医生群体,甚至连病人也不容易直接感受到他们的存在。在协和医院,钟定荣教授就是处于这么一个“不显眼”的位置。

病人到底得的是什么病,谁说了算?正是病理医生。他们才是为病人“一锤定音”之人,有了病理医生给出的病理诊断做基础,临床医生的治疗方案才能有的放矢。

国家卫生计生委2015年的统计数据显示,全国有执照的病理医生仅有9000人,如果按照每100张病床配1~2名病理医生计算,缺口多达4~9万人。钟定荣教授说:“现在,其实中国病理学界的人才缺口已达10万之多。”

从1994年参加工作就开始做病理医生,23年了。 

“以前,病理医生都是通过观察病理形态,‘看一眼,结论就出来了’。现在,随着科技发展,病理医生的手段明显增多,需要通过多种手段来找证据,去证实病理形态‘是什么,不是什么’,这正是病理学科的进步——让形态指引诊断方向,用证据来说话。”钟定荣教授说。

钟定荣:一个病理医生的职责

图1. 钟定荣教授主编的《临床病理诊断札记》

医学面对的是一个复杂有机人体,取样的代表性、病情发展的阶段性及疾病形态的多样性,导致诊断变数很大。“要在临床病理诊断中做到每一次诊断都精准,非常难,而这也正是病理诊断的魅力所在”,钟定荣教授这样认为。同科室的陈杰教授也说:“病理,活到老学到老,每天见到的东西都不重样,在探索中把病诊断出来,就是它的乐趣所在。” 

三四十年前,协和医院著名病理学家臧旭教授参与“垂体瘤多学科协作项目”时,采用的病理诊断方法有光镜、电镜和当时还复杂且耗时的免疫组化技术。如今,随着技术的进步,免疫组化已成了日常病理诊断中的常规手段,而电镜却因耗时在日常中很少用了。同时,分子病理诊断也应用到了临床,在很多疾病的诊断中不可或缺。钟定荣教授说:“这是进步的表现,病理诊断的手段越多,诊断的准确性就会越高。”

几年前,一名46岁男性患者,在别的医院通过CT发现肺部多发结节状阴影,被怀疑患有肉芽肿性炎。然而,各种治疗无果,病情加重后转院,做了经皮肺穿刺活检,又被诊断为纤维组织显慢性炎,但不能完全确诊(临床则认为“感染可能性大,韦格纳肉芽肿及肺泡癌待除外”)。病人及家属不放心,带着切片找钟定荣教授会诊。看了切片后,钟教授认为诊断非常困难,初步否定了先前的诊断,更倾向于肿瘤,但组织形态不典型。为了更准确,他进一步结合影像学资料反复琢磨,加做HE染色和免疫组化(见图2)、参考了病史,最终诊断为肺原发性Kaposi’s肉瘤,该例也是国内首例。钟教授说:“后来临床医生将病例带到美国,反复检查,最后认同了我们的病理诊断。”

钟定荣:一个病理医生的职责

图2. HE染色(上)、免疫组化CD31染色(下左)、免疫组化HHV-8染色(下右)

“垂体肿瘤病理诊断的最大难度在于生物学行为的判断”

钟定荣教授说:“在日常工作中,病理科医生除了要考察疾病的病理形态、看切片,还要考虑到病因、病名以及预后等各方面的因素,也需要结合临床和影像学的信息,尤其是神经系统的疾病。”

所有神经内分泌肿瘤,不论良性还是恶性,在形态学、组织学和免疫组化上都具有共性——细胞的染色质往往呈颗粒状、胡椒盐状,胞浆是红染的;腺体间富于血窦;免疫组化表达CgA、Syn、CD56、NSE等标记物。“但是,这些形态学的改变不能真正反映其生物学行为。比如,垂体腺瘤作为一种中枢神经系统的神经内分泌肿瘤,病理诊断中,有时看上去异型性很大但不一定是恶性,反之看上去异型性不大但并不意味着是良性。同时,垂体控制着多种激素的分泌,进而调控人体代谢的各个方面,人体各个器官的功能都可能与垂体相关,并通过反馈和负反馈调节,因此,病理生理过程相对复杂。”钟定荣教授说。

当遇到垂体病理标本,病理医生往往需要跟临床医生进一步询问更多临床和影像学信息——病人是否有垂体腺瘤病史、影像学上是否对周围的骨产生破坏性、是否有库欣综合征和肢端肥大症等相应体征。钟定荣教授认为,这对于做出正确的病理诊断非常有帮助,病理医生诊断的过程,需要相关科室的相互理解、信任、配合和支持。

钟定荣:一个病理医生的职责

图3. 钟定荣教授翻至《人体解剖彩色图谱》的“垂体”一页

垂体肿瘤病理诊断的最大难度在于生物学行为的判断”,钟定荣教授说。当遇到垂体腺瘤和垂体增生不易区分时,需要进行特殊的网状纤维染色,观察每个瘤细胞之间的网状纤维,“如果网状纤维减少提示可能为垂体腺瘤,如果网状纤维增多提示可能为垂体增生。”当被要求进行术中冰冻诊断,病理医生往往会给出类似“良恶性需等石蜡进一步明确,需再结合临床特征、结合影像学检查”等的结论,因为通过石蜡包埋后的病理切片,形态更清楚,才能进一步做免疫组化等工作来帮助诊断。

有一次,一例已经“诊断”为小脑部髓母细胞瘤的年轻女性,外科医生认为肿瘤部位较特殊,心存疑虑,因此找到了钟定荣教授,希望能再帮忙看一看。当时,钟教授认为“虽然小脑好发髓母细胞瘤,但影像学显示该肿瘤是非小脑蚓部的囊性占位,大小47 mm×46 mm(髓母细胞瘤一般为实性病变,且常发生在小脑蚓部)”,他进一步询问病人的病史,发现病人3年前患垂体腺瘤,曾先后做过3次手术,“我补做了垂体相关激素表达,最终确诊为罕见的垂体癌转移至小脑。”钟教授说:“如果不结合病史、影像学资料,有些垂体腺瘤仅从形态学上是难以诊断的。有时候,有的垂体病变看上去是垂体腺瘤,可是如果结合免疫组化、特殊染色及影像学的综合诊断,最后病理医生的诊断可能是垂体增生。所以,神经病理一定要结合影像、结合临床。”

在垂体疾病的病理诊断方面,钟定荣教授做了很多临床和科研工作。“从生物学行为上,哪些垂体腺瘤有潜在风险,可能会对周围组织具有侵袭性、会发生转移、发展成垂体癌”是钟教授正在与单远教授合作开展的新研究。

“有一群病理人,在默默地做好病理”

我们问钟定荣教授,每天需要看多少张片。“多的时候,400张以上,少的时候100~200张,与病例的疑难程度相关,有时1个病例在桌前反复看两三天,最后也难以下诊断。”作为病理医生,他手里握着的是疾病诊断最终的“判决书”。

钟定荣:一个病理医生的职责

图4. 钟定荣教授

病理医生需要静心钻研、积累渊博的知识,一个可以独立发出病理报告、优秀的病理医生,其培养周期可长达10年以上。病理科是各个医院的平台科室,然而如今很多医院找不到合格的病理科主任,很多病理资深专家难以招到病理研究生,病理学界后继乏人,令人担忧。“我们招不到研究生,被临床科室淘汰的学生,我们还需主动询问是否愿意来病理科。希望大家用前瞻的眼光看技术含量高的平台科室的发展,重视人才储备,人才梯队一旦断代,要想衔接,绝不是朝夕之事。”谈至此,钟定荣教授已然激动,“病理学是医学之本,只有把病理做好,疾病的诊疗才能称得上精准,才能推动我们医学事业的发展。”

不得不正视,现在的病理医生,承受着“差之毫厘,谬以千里”的压力和风险,背后,却是低收入。同时,随着百姓法律意识的增强,病理医生站在被告席上,已经是经常发生的事情。这些都可能导致优秀的年轻医学生不愿进入病理医生行业。 

“我们现在只能默默地培养着病理人。我们在尽量让自己过得好一点,以吸引年轻人到病理科来学习和工作。” 

2005年,钟定荣教授曾到西藏自治区人民医院病理科工作3个月。召集全西藏的病理医生(当时仅有4人),开创性地成立了西藏医学会病理专业委员会。离开以后,西藏的病理学发展和那里的病理人让他魂牵梦绕,十年后,他再次回去了,“这次,钟教授胸怀解决之道,深知存在的问题”,时任主任委员罗含欢说。2015年8月,钟定荣教授第二次去西藏,期间主持召开了西藏病理专业委员会第一届学术年会,成立了西藏病理远程会诊中心和西藏病理技术学组,建立了西藏病理医技人员微信群。他在那里又工作了整整一年。一年“组团式”援藏过程中,他悉心带教西藏自治区人民医院病理科全科人员,在病理读片、理论知识、技术提升方面均做了大量工作。

钟定荣:一个病理医生的职责

图5. 2005年,准备离开西藏的那天,西藏全体病理医生为钟定荣送行,左起,钟定荣、益西加措,陏官杰,德尼、曲珍钟定荣:一个病理医生的职责

图6. 2016年,援藏期间,北京协和医院的钟定荣(二排左四)和王文泽(二排左三)与西藏自治区人民医院病理科全体病理人合影,二排右四为西藏医学会病理专业委员会主委罗含欢

钟定荣教授很欣慰,因为有一群病理人,他们在默默地做好病理

当我们最后问及如何才能让病理诊断更加精准,钟定荣教授说:“精准的治疗基于精准诊断,而精准诊断有很大一部分是由病理科来担当。一是,病理医生必须是高端的全科大夫,具备深厚的组织病理形态学功底,对每个病例的每张切片必须仔细观察;二是,精准掌握各类免疫组化和特殊染色的适应症及各类组织的表达谱,利用最新进展的分子生物学来辅助诊断;三是,‘临床-病理’有机结合,患者理解,资金支持到位。”

钟定荣教授

主任医师,硕士研究生导师,北京协和医院病理科医疗副主任,兼医技工会主席和党委副书记。担任全国病理学工作者委员会第四届副主任委员、北京肿瘤病理精准诊断研究会主任委员、病理技术装备学会常务委员兼副秘书长、中国医促会网络病理学会常务委员兼秘书长;中华医学会病理学分会第十一届委员会神经病理学组、软组织学组委员,中国病理学工作者委员会淋巴瘤学组委员;是《病理装备通讯》副主编及多家医学杂志的审稿专家,目前发表病理相关文章100余篇,参编各类病理相关书籍8本。

目前从事临床病理诊断工作23年,华西医科大学本科毕业后参军入伍,硕士师从李向红教授,博士师从刘彤华院士,曾在中国人民解放军总医院病理科工作9年,2003年转业至北京协和医院工作至今。


采写编辑:王仁芳 AME Publishing Company


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