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胃食管反流病的病理诊断

中华病理学杂志 975 评论

作者:中华医学会病理学分会消化疾病学组

定义

胃食管反流病是指胃或十二指肠内容物反流入食管,引起不适症状和/或并发症的一种疾病。特征性的症状为胃灼热及反酸,还可出现咳嗽、喉炎、哮喘等食管外症状。胃或十二指肠内容物对食管黏膜的损伤作用是其病理变化的基础。

临床诊断

目前,胃食管反流病的临床诊断尚无公认的金标准。胃食管反流病患者症状的严重程度与食管黏膜损伤及炎性病变程度不完全一致,而不同检查方法得到的结果也往往不相吻合。因此,往往需要综合症状和内镜检查、pH监测、组织学等多种检查结果做出胃食管反流病的诊断。一般情况下,只要患者有典型的胃食管反流症状,对质子泵抑制剂诊断性治疗反应良好,不需要进行其他检查即可做出临床诊断。

病理变化

胃或十二指肠内容物对食管黏膜的损伤作用是胃食管反流病的病理基础。胃食管反流病的病理变化主要是食管黏膜的炎性损伤和愈复过程,表现为反流性食管炎。反流性食管炎的内镜下改变与病变程度相关。依据病变程度不同,可表现为糜烂性食管炎(erosive esophagitis)或非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease)。

大部分病例表现为糜烂性食管炎,早期可见食管黏膜充血,呈红斑和红色条纹改变,进一步发展出现食管黏膜糜烂和溃疡。病变部位以食管远端为主。病变严重、病程较长者炎性改变从黏膜累及食管肌壁,并可发生环状纤维化伴有食管狭窄、食管炎性息肉或Barrett食管。少部分反流性食管炎病例胃镜检查无食管黏膜损伤的表现,称作非糜烂性反流病,诊断比较困难,需通过组织病理学检查辅助诊断。

(1)糜烂性食管炎。镜下可见食管黏膜上皮坏死、炎性细胞浸润、黏膜糜烂及溃疡形成(图1)。食管黏膜溃疡表面为中性粒细胞和嗜酸性粒细胞为主的炎性渗出物及坏死组织,溃疡基底部为肉芽组织,可见淋巴细胞以及浆细胞浸润,溃疡边缘可见鳞状上皮再生。

胃食管反流病的病理诊断

图1食管黏膜溃疡 HE中倍放大

(2)非糜烂性反流病。食管黏膜的病理变化主要包括:

①食管鳞状上皮基底细胞增生:在能够显示食管黏膜上皮全层、切面方向正确的情况下,正常食管鳞状上皮基底细胞层不超过鳞状上皮全层厚度的15%(图2),如果超出上皮厚度的15%,即可认为是基底细胞增生。基底细胞层上限确定的标准是细胞核间距大于细胞核的直径处,即大多数上皮细胞核之间的距离大于1个细胞核直径处即为基底细胞层最上限(图3)。应当特别注意的是基底细胞增生和基底细胞层厚度的确定应当避开固有膜乳头处。

胃食管反流病的病理诊断

图2正常食管黏膜,鳞状上皮基底层2~3层 HE中倍放大

胃食管反流病的病理诊断

图3胃食管反流病病理变化,示食管鳞状上皮基底细胞明显增生,部分区域>10层 HE中倍放大

②食管鳞状上皮固有膜乳头延长:正常食管黏膜固有膜乳头基底到上皮表面的距离不超过上皮厚度的三分之二,如果超过三分之二即为固有膜乳头延长(图4)。固有膜乳头长度应在可以观察乳头基底的视野进行评价,固有膜乳头的长度以上皮乳头内血管壁上限为界。

胃食管反流病的病理诊断

图4胃食管反流病病理变化,示食管鳞状上皮乳头明显延长 HE中倍放大

③食管鳞状上皮内炎性细胞浸润:食管鳞状上皮内的炎性细胞浸润,是胃食管反流病的一个重要病理变化,浸润的炎性细胞主要为嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞(图5)。嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润的特异性比较差,其中嗜酸性粒细胞浸润需要与嗜酸细胞性食管炎、感染和药物食管炎进行鉴别,而中性粒细胞浸润需要除外感染和药物性食管炎。

胃食管反流病的病理诊断

图5胃食管反流病,示食管鳞状上皮内炎性细胞浸润 HE中倍放大

④食管鳞状上皮细胞间隙扩张:光镜观察糜烂性和非糜烂性食管炎中均可见到食管鳞状上皮细胞间隙扩张改变,表现为鳞状上皮细胞之间的间隙不规则扩大;或呈气泡状,表现为不规则的圆形扩张;或呈梯状,表现为细胞之间的间隙普遍增宽(图6,图7)。

胃食管反流病的病理诊断

图6胃食管反流病,示食管下段鳞状上皮细胞间隙增宽,形成梯状结构 HE高倍放大

胃食管反流病的病理诊断

图7食管上皮乳头毛细血管扩张和出血,形成血管湖,鳞状上皮细胞间隙增宽,形成空泡状结构 HE中倍放大

⑤食管鳞状上皮乳头血管湖:食管上皮乳头毛细血管扩张和出血,形成血管湖(图7)。

类型及病理诊断原则

一般将胃食管反流病分为糜烂性食管炎、非糜烂性反流病和Barrett食管3种类型。由于反流性食管炎食管黏膜病理变化缺乏特异性,在反流病史明确,除外药物因素和感染的情况下,如果发现食管黏膜糜烂、坏死、溃疡等病变,可诊断反流性食管炎。如果反流病史明确,食管黏膜活检虽然没有糜烂、溃疡,但可见基底细胞增生、上皮乳头延长、鳞状上皮内炎性细胞浸润、上皮细胞间隙扩张及食管鳞状上皮乳头血管湖等病理变化,满足2条或以上则可诊断为病变符合非糜烂性反流病。

活检食管黏膜取材部位

不同部位食管黏膜活检提供的信息对组织学诊断的价值不同,齿状线(Z线)处活检可明显增加诊断的敏感性,但降低特异性。因此,推荐在Z线上2cm以内活检。活检组织块应不少于4块。

胃食管反流病的鉴别诊断

(1)嗜酸细胞性食管炎:从嗜酸性粒细胞数量上,反流性食管炎嗜酸性粒细胞的数量一般<5个/高倍视野;而嗜酸细胞性食管炎中,浸润的嗜酸性粒细胞数量多,一般>20个/高倍视野,甚至形成嗜酸性脓肿,这是二者的主要区别。从部位上,反流性食管炎主要累及食管远端,近端不受累。而嗜酸细胞性食管炎可累及食管任何部位。

(2)嗜酸性胃肠炎:嗜酸性胃肠炎食管病变时一般嗜酸性粒细胞浸润管壁较深。

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