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最后的医生

jcnapoleon1985 华夏病理 1241 评论

作者:靳草(Northwell health Department of Pathology and Laboratory medicine)

今天要讲的是关于尸体解剖的故事 (autopsy)。

最后的医生

我目前在美国从事病理科住院医师职位, 最近刚刚做完尸检轮转。在美国,尸检是住院医师培训中重要的一个组成部分,尽管近年来全美尸检率从6,70年代的75% 跌至目前的3.5%, 但是根据全美住院医师教育委员会规定每位住院医师毕业前必须完成50例尸检, 当然很多医院没有那么多来源,住院医师只能分享尸体。而我所在的医疗集团,因为是全纽约最大的医疗集团,所以我们这里每年可以有将近250例以上的尸体,所以我们这些住院医师可以充分利用这个资源进行学习。

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在我刚刚开始尸检轮转的时候,我的上级医生,也是我们医疗集团法医鉴证科的主任,反复和我强调:很多人厌恶, 反感尸体解剖,觉得现在影像学, 分子医学如此发达,为什么我们还需要这个古老的尸体解剖呢?尸检不仅仅是明确诊断, 对于医疗质量控制, 以及安慰家属都有无比重要的意义。记住,We are who has the privilege of being the last doctor examining this patient.(我们是病人最后的一位医生,这是我们的特权)。一开始我并不是很理解他所说的这些意味着什么,但是随着我轮转的结束,当我完成20余例尸检时,我逐渐明白尸检背后的意义了。这里我简要分享一个比较有代表性的案例。

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这是一位58岁的白人男子,去世前3个月一直皮肤瘙痒,呈现湿疹状皮肤,近两个月来出现全身弥漫性剥脱性皮炎,皮肤活检提示非特异性皮炎,免疫组化排除肿瘤可能。去世前1周,患者发热,寒战,收入院,血常规提示白细胞增高, 中性粒细胞达到90%以上, 虽然给以积极的抗生素治疗,患者仍然去世。临床上,死亡诊断是败血症, 由于全身皮肤破损。当我刚拿到这个病例的时候,觉得这是个非常直截了当的案例,败血症引起的全身衰竭,长期皮肤疾病造成免疫屏障受损。 即使在尸检过程中, 唯一个非常显著的病理大体改变是全身多处淋巴结肿大, 从头颈,胸腔,腹腔再到腹股沟。最大的淋巴结约6厘米。当然当时我也没有多想,都取了样留作组织学。但是当1周后当我拿到组织切片时, 我彻底震惊了。这些淋巴结镜下完全不是败血症引起的反应性改变,这完完全全就是淋巴瘤的样子。 接下去我们通过一系列免疫组化,确定该患者是T 细胞淋巴瘤。由于尸检的局限性, 我们不能够继续细分亚型。这个故事我学到的是尽管临床医生的解释非常合情合理,但是由于取样的局限性,或者技术的不足, 有些疾病只能在尸检中得到确诊。对于临床医生而言,他们所能学到的是如果之前能给腹股沟淋巴结做个穿刺送检病理,而不是默认淋巴结肿大是由于败血症引起的, 那么结局可能会有不同。对于家属而言,大家可以想象一下,这对他们来说会是多少大的意外。

在我后来的轮转中,类似的案例不止一个两个。 比如有一名患者全身癌症转移,但未能确定原发灶,即使活检和免疫组化也没能提示。尸检最后发现是胃癌。对于美国白人群体来说,这是非常罕见的,之前腹部CT 也未提示病灶。

还有一位患者,既往糖尿病,高血压, BMI 50多,既往冠心病。临床怀疑心律失常 死亡, 但直到打开腹腔才知道没那么简单。患者有6 升腹水, 全身癌症转移, 最后确定的卵巢癌。

最后的医生

这些尸检结果并不是要责怪临床医生的疏忽,也不是要展示病理医生多少厉害。这不是尸检的目的。真正的目的是当我们下一次遇到类似的案例,我们能怎么样做避免类似的结局发生。正如许多停尸房或者法医办公室里面悬挂的铭牌所写的那样:This is the place where death rejoices to come to the aid of life。这是每一位死者对于生者,对于社会最后的贡献。而我们作为病理医生,也的确是我们独享的特权

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